关节镜下囊肿减压切除术治疗膝关节交叉韧带囊肿疗效分析

桑鹏，何卫忠，刘毅*，孙鹏鹏，熊华章，仲鹤鹤

(1.遵义医学院附属医院骨科，贵州 遵义 563000；2.遵义医学院附属医院手术室，贵州 遵义 563000)

临床中膝交叉韧带腱鞘囊肿多为门诊MRI检查或进行关节镜镜检时偶然发现[1]，大部分膝关节交叉韧带腱鞘囊肿临床主诉并无特异性，以往对该病认识存在不足[2]。正因为交叉韧带腱鞘囊肿症状体征的无特异性，导致日常门诊就诊这类患者很容易被误诊或漏诊，失去了早期的治疗时机，给医患双方者均带来了困扰。随着MRI和关节镜技术临床研究及应用的深入[3]，膝关节交叉韧带腱鞘囊肿的检出率和治愈率得到了提高。2014年1月至2016年1月年我科共诊治交叉韧带腱鞘囊肿18例，均行关节镜下囊肿减压切除术，术后患者膝关节症状消失，患肢功能满意恢复，取得了满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组18例，男11例，女7例；年龄27～55岁，平均38.3岁；右侧13例，左侧5例；病程6～24个月。术前膝关节外伤史3例，余15例无明显诱因。患者主诉主要表现为患膝酸软乏力，间歇性出现肿痛及患肢屈伸活动受限，以上症状可单独存在或合并出现。查体：患肢未见畸形，关节间隙压痛，伴有程度不一膝关节伸直或屈膝时疼痛并活动受限，部分病史较长者股四头肌周径减小(与健侧相比)。所有患者均经MRI确诊为膝关节交叉韧带囊肿，前交叉韧带囊肿12例，后交叉韧带囊肿6例，其中有2例患者为体检时行MRI检查时检出膝关节交叉韧带囊肿(均为前交叉韧带囊肿)，但2例患者均无症状，门诊随诊观察3～6个月逐渐出现膝关节不适，经手术后症状消失(见图1～2)。

1.2 手术技术及过程 排除手术禁忌后，完善常规术前准备，麻醉方式均采用股神经阻滞，待麻醉生效后，常规消毒铺巾，大腿根部驱气囊止血带，取膝关节镜标准入路(前外侧入路及前内侧入路)，常规依次探查(髌上囊、内、外侧间沟间室、髁间窝、后内、外侧间室)关节镜下证实术前诊断，并与术前MRI交叉韧带囊肿所在位置相符合，同时避免遗漏MRI无法发现的其他病变，以便术中一并处理。术中我们镜下证实前交叉韧带囊肿12例(其中前内束表面9例，前内束与后外束之间3例)，剩余6例为后交叉韧带腱鞘囊肿(表面附着)。刨刀器、射频等离子清理增生的滑膜，清晰镜下视野，使用探钩沿腱鞘囊肿边缘小心剥离显露后刺破囊壁，将刨刀器置入囊肿内抽吸囊肿内淡黄色或血性胶冻状囊液进行减压，术中镜下专用病理活检钳夹取囊肿囊壁组织(术后交予患者及家属过目，然后病理送检)，彻底敞开囊腔后完整切除囊壁组织，避免术后囊腔再次黏连后囊肿复发。对于后交叉韧带囊肿，需附加后内或后外侧入路进一步镜镜检，镜下处理方式同前交叉韧带腱鞘囊肿，术中需反复与MRI对比确认交叉韧带所处位置无误，避免囊肿遗漏。术中反复冲洗关节腔，射频彻底止血。术中有2例前交叉韧带腱鞘囊肿患者在完整切除囊肿后，前交叉韧带实质部分或完全缺如，行Lachman试验及抽屉试验检查均(+++)松弛，其中1例镜下进行前交叉韧带自体腘绳肌腱重建术，1例患者年龄大于55岁未做任何处理(术后指导股四头肌肌力训练以代偿)；其余患者根据韧带松弛不同程度予射频等离子皱缩处理。术后患膝自粘绷带无张力包扎，常规放置引流管一根(见图3～5)。术后康复方案需根据术中具体情况而定，单纯腱鞘囊肿减压切除术患者术后第1天即开展股四头肌收缩锻炼和膝关节主动活动，第2天下床适当活动，对于前交叉韧带重建术后患者依据交叉韧带重建方案进行康复恢复，适当调整康复方案。

图1 术前MRI矢状位T2WI示前交叉韧带弥漫性增粗，囊肿呈显著高信号或中等信号，边界不清，韧带纤维显示欠清 图2 术前MRI冠状位及轴位T2WI示囊肿为边界清晰的软圆形均质信号

图3 关节镜下见前交叉韧带囊肿，前交叉韧带张力高，填充于整个髁间窝内 图4 关节镜下见前交叉韧带囊肿内淡黄色胶冻样囊液溢出 图5 关节镜下囊肿减压切除术后图

2 结 果

18例均获随访，随访时间12～18个月，平均14.5个月。术后病理结果：纤维囊壁组织黏液性变并慢性炎症细胞浸润。术后切口愈合良好(Ⅰ期愈合)，无术后相关并发症发生。患者术后膝关节Lysholm评分(89.556±2.749)分，较术前(62.778±5.483)分显著提高，差异有统计学意义(P<0.05)。患者膝关节活动度平均为术前(108.944±1.292)°，术后3个月(124.444±0.923)°，术后6个月(134.611±0.354)°，术后12个月(135.278±0.341)°；术后3、6、12个月时较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；术后6、12个月时较术后3个月仍有提高，差异有统计学意义(P<0.05)；术后6个月与12个月比较差异无统计学意义(P>0.05)。Glasgow评定法评定，优17例，良1例，优良率100%。

3 讨 论

腱鞘囊肿是一种包膜完整内含黏液性基质的囊性病变，好发于手背部及碗部腱鞘、关节间隙或肌肉，可以单个或以分叶状实体多发存在[4]。然而，起源于交叉韧带的腱鞘囊肿是一种比较少见的膝关节内病变[5]，被归因于结缔组织的黏液样变性。黏液样变性的发病机制尚不清楚，大多数学者认为与重复的创伤有关[6]。1924年Caan通过对尸体研究首先描述了前交叉韧带腱鞘囊肿，并在文献中进行描述。在过去的30年里，由于MRI和关节镜的广泛应用，检出率增长为1.3%和0.6%[3-4，7]。本组2年内发现并诊治18例(其中无症状性交叉韧带囊肿2例，随访期间逐渐出现膝关节不适，经手术治疗后症状消失)，可见该病发病率并不像相关文献所描述的那样低。

目前，有关交叉韧带腱鞘囊肿的病因及发病机制尚未研究透彻[8]，且说法不一。部分学者认为可能是由于滑膜组织突出，创伤后结缔组织黏液变性，滑膜组织和胚胎间充质干细胞增殖的异位或位移[9-10]，并认为与膝关节反复创伤或过度运动刺激密切相关[6]。本组18例手术患者中有3例有外伤史，其余患者均无明确病因，未见明显相关性，镜下发现年龄较大患者(≥45岁)伴有不同程度的交叉韧带松弛、关节软骨及半月板退行性变。因此，关于病因的争议一直存在，膝关节反复微创伤或过度运动刺激可能会诱发交叉韧带黏液样变性，有待于扩大研究领域进一步深入研究。

相关文献综述表明[11-14]，膝关节交叉韧带囊肿临床表现多为非特异性膝关节紊乱症状，交叉韧带或半月板损伤、骨关节炎等也可引起此类似症状。膝关节的隐匿性慢性疼痛是最常见的主诉，症状持续时间从数周到数月不等，疼痛可能会限制膝关节的终末运动。通常没有明显创伤的既往史，初始症状通常是微不足道的。临床查体主要表现为患膝运动受限、关节线压痛、关节反复积液及半月板研磨试验阳性[15]。Krudwig等[16]报道了85例交叉韧带腱鞘囊肿，有症状的9例和无症状的76例。研究中大多数患者表现为疼痛，主要表现在关节周围，随着疼痛的加重，膝关节可出现不同程度的屈曲或伸直受限[17]。疼痛的发生率、严重程度和持续时间取决于囊肿的大小和所处位置。位于前交叉韧带的腱鞘囊肿的主要以伸膝受限为主，而位于后交叉韧带的腱鞘囊肿主要限制膝关节屈曲，膝关节疼痛和运动受限是由于囊肿致韧带内体积和张力增加，与髁间窝发生机械性撞击导致前交叉韧带伤害性感觉信号异常传导所致。可以推测，随着膝关节的运动(交叉韧带长度变化和或扭转时)，可能会导致囊肿受到牵拉引或压迫，会刺激神经末梢对邻近滑膜和导致疼痛和感觉异常[18]。

在MRI出现之前，交叉韧带腱鞘囊肿仅仅在开放手术或关节镜下被发现。传统X射线不能显示前交叉韧带腱鞘囊肿的任何特殊特征，计算机断层扫描(CT)扫描和造影具有一定特异性，但诊断价值低。磁共振成像[19]是目前诊断交叉韧带腱鞘囊肿准确度最高的检查手段(具有敏感特异性高、精确度高及无创等优势)，尤其是当患者没有任何明确的创伤病史时。在MRI图像上，腱鞘囊肿表现为流体特性，T1加权像低信号强度和增加信号T2加权图像。本组18例患者术前均经MRI确诊，术中囊肿所在位置与MRI显示完全符合。根据腱鞘囊肿在MRI的位置，在T2加权图像上可以较容易的区分Baker囊肿或半月板囊肿。同时能准确的评估腱鞘囊肿与交叉韧带之间的关系，能术前评估术中对韧带的处理。在囊肿进行减压完整切除后交叉韧带缺损情况，根据镜下及查体综合评估膝关节稳定情况，决定是否需进行韧带的重建[20]。本组患者中有2例患者在腱鞘囊肿切除后前交叉韧带同时也被切断，出现膝关节不稳，查体：Lachman试验及抽屉试验检查均(+++)，1例患者我们镜下进行前交叉韧带自体腘绳肌腱重建术，1例患者因年龄大于50岁未做任何处理(术后进行股四头肌肌力训练以代偿)。

无症状的交叉韧带囊肿需早期干预，必要时需手术切除。否则，可能会由无症状转变为有症状，影响患者患肢功能及生活质量。关节镜下减压、清除囊液及囊壁组织是目前治疗交叉韧带腱鞘囊肿的首选方法[11，21-25]。既往开放性手术已被淘汰，相对于超声或CT导引下抽吸交叉韧带腱鞘囊肿[26-28]，有较低的复发率或基本未见复发病例。本组18例患者均进行关节镜下囊肿减压彻底切除囊肿及囊壁，随访期间全部患者未见复发。目前文献认为关节镜下切除和清理术是治疗膝关节交叉韧带腱鞘囊肿的金标准，然而对于突出于皮下并扩张的这一类交叉韧带囊肿病例可能会导致关节镜切除不完整，留下的残留组织，最终导致复发，需辅助小切口彻底清除囊肿残留组织。因此，对这类患者MRI图像术前评估是非常重要的[1]。

前交叉韧带黏液样变性并囊肿形成是非创伤性病变，表现为慢性膝关节疼痛和严重的活动限制，特别是膝关节的运动范围终末端的限制。这类疾病通常起病隐匿，没有任何严重的外伤史，传统非甾体抗炎药和物理疗法效果欠佳或无效。出现这类情况时应进行不明原因膝痛鉴别诊断，磁共振成像是诊断交叉韧带囊肿的主要放射学诊断工具，关节镜治疗能立即消除症状而不损害韧带的完整性。