一种治疗股骨转子间骨折合并后内侧壁骨折的新方法

彭硕，周铁军

(1.广西壮族自治区南宁市第三人民医院骨科，广西 南宁 530003；2.广西壮族自治区南宁市中医院骨科，广西 南宁 530000)

股骨转子间骨折合并股骨上段后内侧壁(小转子)骨折属于不稳定性骨折，该类型骨折常发生于老年患者[1]，为避免骨折后长期卧床引起的并发症，目前针对该类型骨折国内学者多主张手术内固定治疗，但该类型骨折在复位后因为缺乏后内侧壁的骨性支撑，极易发生骨折短缩、尖顶距丢失、内固定失效，最终导致肢体短缩、髋内翻畸形，严重影响髋关节功能的恢复。临床上为应对上述情况，强调在整复转子间骨折的同时整复后内侧壁骨折，但由于解剖上后内侧壁是髂腰肌止点的附着处，骨折后该骨折块往往向内上方移位，导致复位困难或复位后无法维持在原位。针对上述难点，我们在应用股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)固定转子间骨折的同时，通过已有髓内钉螺旋刀片切口再进一步整复、内固定后内侧壁骨折块，取得了良好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择在2016年8月至2018年2月收治的合并有后内侧壁骨折的不稳定性股骨转子间骨折患者31例，男7例，女24例；年龄65～91岁，平均76.7岁；均属于新鲜骨折。该组患者术前双能骨密度测定均提示有不同程度骨质疏松，可耐受手术，入院后患肢皮牵引制动缓解疼痛，缓解大腿肌肉痉挛，期间给予肌肉注射低分子肝素预防深静脉血栓治疗，术前30 min给予抗生素静脉滴注。

1.2 手术方法 股骨转子间骨折闭合复位及内固定手术操作均在牵引床上及C型臂监控下进行，取仰卧位，牵引并复位骨折，最后使患肢内收内旋10°～15°。从大转子顶点向近端做长约5cm纵行切口，在大转子顶点开口、插入直径3.2 mm引导针并向股骨远端推送，在C型臂正侧位上证实引导针位于股骨的髓腔中并超出15 cm以上，在套筒保护下，沿引导针逐步扩髓，骨质疏松的骨折患者我们一般应用拥有尽可能长度和粗度的髓内钉，以减少内植入物的应力遮挡，术者用手将髓内钉插入髓腔内，安装130°瞄准臂，在股外侧近端做2 cm切口，钻入螺旋刀片导针，在正侧位上确认导针位于股骨头中心，同时测量选定螺旋刀片。组装螺旋刀片和插入器，股骨外侧皮质使用11.0 mm钻头开孔后捶击置人螺旋刀片，螺旋刀片在解锁状态下插入，螺旋刀片顶点尽可能到软骨下骨1 cm，稍微放松骨科牵引床对患肢的牵引，顺时针方向旋转锁定螺旋刀片。通过同一瞄准器应用自攻螺钉锁定PFNA远端，继而安装主钉尾帽。

在PFNA置入完成后，选用原有股外侧螺旋刀片置入切口，稍做延长，通过该切口用骨膜剥离子剥离股骨外侧、前面肌肉附着建立隧道，术者用食指通过该隧道可以一直触摸到上移的后内侧壁骨折块，用骨钩协助手法复位该骨折块恢复到股骨后内侧，透视下见骨折块复位满意后，应用1～2枚直径4.0 mm空心螺钉在股骨干前外壁、紧贴髓内钉前面由前外向后内在导针指引下固定该骨折块，确保空心螺钉加压螺纹均完全经过后内侧壁骨折端。

1.3 术后处理 术后使用抗生素1～2 d，术后24 h继续应用低分子肝素抗凝治疗35 d，骨质疏松患者均同时给予补充钙剂及双磷酸盐。术后第2天疼痛缓解后鼓励患者床上主动活动患肢，以后逐渐下床扶拐活动。术后4、8、12、24周定期门诊复查并拍X线片及CT检查。

1.4 疗效观察指标 观察和记录手术时间、切口长度、术中出血量、住院时间及并发症发生率等指标；参照Harris髋关节评分系统评价患者术后6个月髋关节功能，统计临床效果的优良率。通过患者疼痛、功能、畸形和关节活动度给予评分，满分100分，其中90分以上是优，80～89分是良，70～79分为可，70分以下为差。

2 结 果

30例采用闭合复位内固定，1例行切开复位内固定。术后影像学评价骨折复位好27例(87%)，可3例(10%)，差1例(3%)。术后平均颈干角为(128.0士4.7)°。术后平均住院日为(9.3士3.5)d。所有患者术后随访6～13个月，27例(87%)患者在术后3个月内愈合，4例(13%)延迟愈合。26例(84%)患者恢复到受伤前活动水平，所有病例均无螺旋刀片切出股骨颈和进入髋臼病例发生，对比术后立即拍片及负重行走后拍片，未出现明显股骨转子间外展角丢失或髋内翻畸形。其中20例应用1枚空心螺钉固定后内侧壁骨折块，术后复查X线片有5例出现骨折块不同程度掀起移位；11例应用2枚空心螺钉固定，术后复查均未发生骨折块移位。

典型病例为一74岁女性患者，因摔伤于2017年10月2日入院，术前骨盆X线片见股骨转子间骨折合并后内侧壁骨折，AO/ASIF分型A2.2型。入院后4 d于硬膜外麻醉下行骨折闭合复位内固定术，术中透视见股骨转子间骨折已整复，股骨颈干角恢复良好，后内侧壁骨折块复位后用2枚直径4.0 mm空心螺钉进行固定，复位良好。术后CT三维图像见股骨转子间骨折解剖形态恢复满意，后内侧壁骨缺损得到良好填充(见图1～3)。

3 讨 论

股骨转子间骨折是一种常见于老年人的低暴力性骨折，3/4的患者为女性，伤后1年死亡率高达20%。该疾病治疗的目的是通过选用可靠的内固定方式保证患者的迅速康复[2]。术后髋内翻畸形是导致骨折愈合后关节功能障碍的主要原因，黄志河等[3]提出髋内翻可引起肢体短缩和步态异常，当肢体短缩在2 cm以内患者尚可生活自理，当髋内翻超过25°，肢体短缩超过2 cm，将会出现明显的行走困难。髋内翻的原因有多种，如不稳定骨折复位欠佳或内固定欠坚固、骨质疏松(骨密度≤-2.5 SD)和负重过早(术后≤2个月)导致内固定物从股骨头切出、正常髋关节有前屈的趋势等，但最主要的原因仍为后内侧壁骨折移位，骨折后小转子常常连带股骨距整体撕脱，造成股骨后内侧皮质的缺损。有文献指出，决定股骨转子间骨折内固定稳定性的关键因素是后内侧壁结构的完整，特别是小转子、股骨距在内的后内侧骨折块的完整[4]。上述原因导致股骨后内侧壁骨缺损后缺乏骨性支撑，引起股骨上段外侧(张力侧)张力的增加，所以无论采用张力侧固定还是髓腔内固定，都应配合压力侧的固定才能有效地防止髋内翻的发生，否则都会造成内固定失效。Domingo等[5]通过模型分析发现当股骨头垂直受压时，测量小转子内侧力量的变化，结果表明当小转子明显缺损或移位后，股骨头内侧的张应力将明显加大，可增加60%左右，认为股骨后内侧壁移位后会明显影响术后效果，甚至会导致手术的失败。故整复和固定后内侧壁骨折，避免骨缺损是整个手术治疗成功的关键。

文献报道有应用爪形小粗隆复位固定器复位、固定后内侧壁骨折。韩国Lee教授团队在2000年时应用“糖果包扎”钢丝环扎技术治疗合并股骨后内侧壁骨折的不稳定股骨转子间骨折[6]。上述技术均可以获得可靠的股骨后内侧稳定，但固定方法是通过新的手术切口或者同时创建前方和后方的隧道方可完成对后内侧壁骨折块的固定操作，操作时间长，对软组织破坏较大，出血较多，患者术后恢复慢。

我们对该类型的骨折应用了一种新的内固定治疗方式，即在应用PFNA髓内固定股骨转子间骨折的同时，选用原有股外侧螺旋刀片置入切口，稍做延长，通过该切口用骨膜剥离子剥离股骨外侧、前面肌肉附着建立隧道，医师用食指通过该隧道可以一直触摸到上移的后内侧壁骨折块，用骨钩协助手法复位该骨折块恢复到股骨后内侧，透视下见骨折块复位满意后，根据骨折复位过程中髂腰肌的张力应用1～2枚直径4.0 mm空心螺钉在股骨干前外壁、紧贴髓内钉前面由前外向后内侧固定该骨折块，确保空心螺钉加压螺纹均完全经过后内侧壁骨折端。经过对201例正常股骨近端CT扫描结果的测量，我们发现正常解剖下小转子与股骨颈在水平位的夹角(见图4)为38°～46°(平均42.7°)，由于空心螺钉进钉点在股骨髓腔偏前位置，故术中整复该骨折块后空心螺钉的置入角度即参考上述夹角，参照已有股骨颈螺旋刀片的位置，再水平后倾约10°置钉，确保空心螺钉能完全置入到后内侧壁骨折块，而不至于向前或向后切出；从空心螺钉进钉点到小转子顶点的距离经测量为42～51 mm(平均46 mm)；空心螺钉的置入位置为紧贴髓内钉前面进入，一般在该部位的髓内钉直径为9～11 mm，我们在置入髓内钉后应用CT测量该部位股骨前内侧壁骨质的厚度9～11 mm(平均10 mm)，置入直径4 mm空心螺钉位置是完全足够的(见图5)。经过上述治疗，后内侧壁骨块能较好的复位到或者大部分搭靠在原来的位置，通过直接的骨性支撑或后续的爬行替代，约在术后4周即开始见到股骨后内侧有连续性骨痂生长及骨小梁形成，8～12周后即可见到大量骨性骨痂形成。

这个手术操作难点为转子间骨折粉碎错位复位困难，尤其是AO/ASIF分型中的A2.2～A2.3型病例。后内侧壁骨折位置较深，同时有髂腰肌持续牵拉，复位及固定非常困难，而股骨转子间骨折的复位质量又会影响到后内侧壁骨折的复位。所以，在插入PFNA髓内钉前，转子间骨折应该已得到较好的复位，即置入FFNA时骨折已拥有良好的外展角及尖顶距，不要寄希望于通过髓内钉复位。如果骨折未复位，则很难在术中选准入钉点及调整拉力钉的前倾角度，术后极易出现拉力钉从股骨头上方切出、骨折不愈合及内固定断裂等并发症[7-8]。

在手术过程当中不应过分地剥离股骨转子周围侧的软组织，这样不但会延长手术的时间也会造成术中出血量明显增多。我们利用原有股外侧螺旋刀片置入切口，稍做延长，通过该切口建立隧道触及并复位后内侧壁骨折块，出血量较单纯PFNA内固定手术增加56～97 mL(平均78 mL)，手术时间延长16～27 min(平均26 min)。通过较小的损伤及在较短的时间完成后内侧壁骨折的复位及固定。

注： O点为大转子顶点，O-C线为股骨颈轴线，O-B线为小转子轴线

注： E-F线为空心螺钉进钉点到小转子顶点的距离，G-H线为股骨前内侧壁骨质的厚度

综上所述，应用PFNA联合空心螺钉治疗合并后内侧骨缺损股骨转子间骨折是一种安全可靠的手术治疗方法。对于股骨转子间骨折患者，术前应行CT检查，明确后内侧壁骨折范围[9]，术中应复位并维持内侧壁骨折块在原有位置，以增加股骨转子间骨折的稳定性。同时对患者术后功能锻炼及负重的具体时间应该结合术后复查X线及CT综合评估，以避免术后内固定失败。