病案首页信息填写缺陷分析与建议

许慧娜 卢介珍 吴玉连 卢红 张增文

住院病案首页是医院管理和临床医学研究的重要原始数据，提取病案首页信息进行统计分析，可为医院管理和决策提供依据[1]。病案首页信息填写的准确性、完整性及规范性，关系着医院统计的准确性，关系着医疗管理的重要决策，还是今后开展疾病诊断相关分组（DRGs）的重要依据[2]。但目前各家医院住院病案首页填写质量，尚无专项检查，为提升病案首页利用价值及为DRGs改革提供依据，某市病案质控中心拟对各家医院病案首页进行抽检，针对检查出的问题进行统计分析，并提出相应对策与建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料

某市病案管理质控中心于2017年11月7日—2017年11月24日，对全市二级及以上医院进行病案质量检查工作，随机抽查2017年10月份，尾号为3的出院病案首页共290份。

1.2 评审标准

以国家卫生计划委员会公布的《住院病案首页质量标准（暂行）》《数据质量管理与控制指标（2016版）》及卫生部颁发的《住院病案首页部分项目填写说明》[3]为标准进行了审查，对病案首页按照基本信息、住院过程、诊断信息三部分进行检查，分类统计。费用信息可从His系统导出，故不列入此次检查。

2 结果

本次检查共抽取归档病案290本，有241份病案首页存在缺陷，缺陷率83.10%；病案首页缺陷共计发生频次458次，其中患者基本信息缺陷211频次，缺陷率46.07%；住院过程信息缺损78频次，缺陷率17.03%；诊断信息缺陷169频次，缺陷率36.90%。“基本信息”缺陷情况，见表1。“住院过程信息”缺陷情况，见表2。“诊断信息”缺陷情况见表3。

3 讨论

3.1 医务人员缺乏病案相关知识[4]

本次检查中“诊断信息”的质量缺陷高达169频次，占总体缺陷频次的36.90%，表明临床医师对首页填写规范不熟悉。例肿瘤患者入院时已病理确诊肿瘤分型分期“入院病情”仍填“2临床未确定”；住院期间行电子结肠镜检查后发现“结肠息肉”入院病情应填“3情况不明”而非“1入院时明确”。对员工的岗前培训未落实到位，医生对首页填写的意义认识不足，不了解国际疾病编码需求，导致临床书写诊断与疾病编码出现差异，最突出体现为主要诊断和主要手术的选择错误[3]。在本次检查中，产科有并发症，出院时应以产科并发症为主要诊断，但临床医师未掌握主要诊断选择原则，未能选择正确的主要诊断[5]。

3.2 编码人员水平参差不齐

在本次检查中发现，病案室非专业人员仍占有一定比例，这部分人员缺乏病案相关专业知识，业务水平低。此外有部分编码员过度依赖计算机编码库，缺乏责任心，没有认真阅读病案，无法及时发现错误信息并进行纠正；对于疑难病案的诊疗信息认识不足，编码规则掌握也不够透彻，以致无法准确地完成病案首页信息的审核及编码[6]。

3.3 病案信息系统不完善

首页填写未作格式及逻辑上的控制。信息系统升级缓慢，信息系统建设速度无法满足病案信息化需求。各系统中已生成的信息无法结构化获取到首页，如出生日期无法结构化获取身份证信息，当前存在手工填写，出现错误率高、效率低。

3.4 质控体系

医院病案质控管理体系不健全，缺少首页的专项质控；病案管理的奖惩制度只依据归档数量，而忽视病案内涵质量；科室各级质控未落实到位，使病案首页填写缺陷未能被及时发现并纠正。

4 建议

4.1 加强对临床医生培训

加强岗前培训，使医师充分理解首页信息对医疗质量管理的作用及其重要性：（1）定期对新上岗医生、实习生、进修生进行首页规范填写的培训和考试[7]；（2）不定期将病案首页填写存在共性问题，开展重点专题讲座；（3）针对出错频率高的科室或个人进行专门讲解及检查反馈。尤其应不断强化主要诊断选择的标准，避免因主要诊断选择错误而影响医疗保险付费的损失或医院专业综合排名[8]。

表1 患者基本信息缺陷情况

表2 住院过程缺陷情况汇总

表3 诊疗信息缺陷情况汇总

4.2 提升编码人员专业水平[9]

病案编码人员应掌握首页各项内容含义与填写规范，并能迅速发现首页填写的缺陷，及时与医师沟通进行修改。可细化编码分工，按临床相关专业进行分科，有利于编码员熟练掌握临床相关专业编码，提高工作效率。定期自查编码质量；对错误编码及疑难病例编码，定期组织讨论学习，必要时请教临床医师或线上请教资深同行。

4.3 提升病案信息系统功能[10]

在病案首页填写过程中，设置完善的填写逻辑校验和提示标识，依托信息系统进行有效控制[8]。如首页必填项未填写、抢救信息填写逻辑错误、住址信息未按规范填写具体的，可弹出窗口进行提示，医师根据提示及时进行修改。设置自动核查缺陷机制，提高病案的质量检效率、覆盖率。

4.4 设立专项病案首页质控

病案科设立专职病案首页质控员[11]，对病案首页进行质量监控，并把存在的问题反馈科室并及时了解整改情况。同时建立奖惩机制，把病案首页填写质量与科室和个人绩效考核挂钩，奖罚明确，以此调动各科室的积极性，确保病历质量[12]。

5 总结

近年来随诊病案首页信息的不断挖掘，其信息价值不断深化扩大，尤其是随着DRGs在医疗付费制度及医院管理的逐步应用，提升病案首页填写质量势在必行。但提高病案首页的填写质量，是一项长期的工程，是需要多个部门的共同努力。