不同强度华法林抗凝对高龄女性非瓣膜性房颤患者肾脏功能的影响

焦方晓 李银萍

(固原市人民医院心内科，宁夏 固原 756000)

心房颤动可使缺血性脑血管病的发生率增加5倍，具有较高的致残率、致死率〔1，2〕。抗凝治疗是心房颤动治疗的首要任务。老年女性非瓣膜性房颤患者是一类极其特殊的人群，往往同时具有高血栓、高出血风险及合并动静脉血栓〔3〕。目前，华法林仍是治疗非瓣膜性房颤最为普遍的抗凝药物，但对于高龄女性人群临床应用不足〔4〕。本文拟分析不同强度华法林抗凝对老年女性非瓣膜性房颤患者肾脏功能的影响。

1 资料和方法

1.1一般资料 入选2011年6月至2017年6月在固原市人民医院接受华法林治疗的女性非瓣膜性房颤患者126例，年龄≥75岁，平均(79.62±4.22)岁；病程3个月至12年，平均(5.62±4.14)年。根据华法林抗凝强度分为低强度组〔国际标准化比率(INR)1.6～2.0〕、标准强度组(INR2.1～3.0)和阿司匹林组，每组42例，3组年龄(75～83、76～82、75～84岁)、病程(1～3、2～5、0.5～10.0年)差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法及随访 口服华法林片(上海信谊药厂)，低强度组初始剂量2.0 mg/d，5 d后根据INR调整华法林剂量，使INR稳定在1.6～2.0。标准强度组初始剂量2.5 mg/d，根据INR调整华法林用量，INR控制在2.1～3.0；INR达标后每周测定1次，连续2 w达标则改为1个月测定1次，6个月后改为2～3个月测定1次。阿司匹林组采用阿司匹林肠溶片(德国拜耳公司)治疗，0.1 g/d，不需监测INR。所有患者门诊或电话随访至少24个月。

1.3观察指标 ①肾脏功能：于华法林治疗前、治疗后3、6、12、24个月时分别测定血肌酐(Scr)水平，计算肌酐清除率(Ccr)。Ccr(ml/min)=186×(Scr)-1.154×(年龄)-0.203×0.742(女性)×1.233。②安全性：血栓栓塞事件(包括缺血性脑血管病、外周血管血栓栓塞等)及出血事件(包括颅内出血、尿血、呕血、咯血、皮下出血等)发生情况。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t检验和χ2检验。

2 结 果

2.13组肾功能情况比较 治疗后6、12、24个月，低强度组和标准强度组Ccr明显上升，而阿司匹林组明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；阿司匹林组与低强度组和标准强度组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 3组治疗前后Ccr比较

与治疗前比较：1)P<0.05；与阿司匹林组比较：2)P<0.05

2.23组血栓栓塞事件及出血事件比较 低强度组和标准强度组血栓栓塞发生率差异无统计学意义(P>0.05)，且两组显著低于阿司匹林组(P<0.05)；低强度组出血发生率显著低于其他两组(P<0.05)，见表2。

表2 3组血栓栓塞及出血情况比较〔n(%)，n=42〕

与标准强度组比较:1)P<0.05；与阿司匹林组比较:2)P<0.05

3 讨 论

研究表明〔5〕抗凝治疗是唯一可改善房颤患者预后的治疗措施，可以使房颤患者发生缺血性脑血管病的风险下降64%，且使全因死亡率下降26%。ESC 房颤管理指南〔6〕(2010版)建议所有房颤患者应接受抗凝治疗。

目前临床使用的口服抗凝药主要有华法林、达比加群等。近年来新型口服抗凝药在临床中的应用逐步增多，Connolly等〔7〕研究表明房颤患者使用新型口服抗凝药有效性及安全性均不劣于华法林，但因其价格较贵，应用仍不广泛。华法林可以有效降低房颤患者的栓塞风险。日本针对高龄房颤患者进行的抗凝治疗研究显示，低强度华法林抗凝可较好地发挥预防脑卒中作用，且安全性好〔8〕。但是目前我国缺乏针对≥75岁女性非瓣膜性房颤这一特殊人群使用华法林抗凝治疗的安全性及对肾功能的影响程度。

目前临床对房颤患者推荐进行抗栓治疗，通常会根据CHADS2或CHA2DS2-VASc 缺血评分对低危患者行抗血小板聚集治疗，对中高危患者进行抗凝治疗〔9,10〕。对于≥75岁女性患者，CHA2DS2-VASc分值至少为3分，都需要进行抗凝治疗，但此类人群基础病多、用药多、肝肾功能减退，长期使用后会损伤肾小管及肾间质，造成肾功能减退。因此，此类人群出血、栓塞的风险都较高。本研究提示低强度华法林抗凝对于减少女性非瓣膜性房颤患者并发症概率的效果更好。进一步评估使用不同强度华法林抗凝的安全性，发现低强度组和标准强度组Ccr较治疗前表现为上升，而低强度组和标准强度组之间无统计学差异，阿司匹林组表现为明显下降，与低强度组和标准强度组比较差异有统计学意义。可能原因是华法林可解除肾微血栓，改善肾功能〔6〕。总之，不同抗凝强度的华法林均可改善女性非瓣膜性房颤的肾功能，但低强度抗凝在减少出血方面更佳。