毓麟珠方联合针刺治疗多囊卵巢综合征不孕症排卵障碍临床研究

王晨晔 孙 忻 丁彩飞 鲍严钟

作者单位：浙江省中西结合医院生殖医学科（杭州310003）

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是以无排卵或偶发排卵、闭经或月经稀发、不孕、肥胖、多毛和卵巢多囊性增大为临床特征的内分泌紊乱综合征。在育龄期女性中发病率高达6%～10%，是引起无排卵性不孕的主要原因[1]。对于多囊卵巢综合征排卵障碍不孕患者，西药多采用药物促排卵治疗，效果肯定，但临床存在高排低孕，卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）、未破裂卵泡黄素化综合征（luteinized unruptured follicle Syndrome，LUFS）、多胎妊娠等不良反应[2]。中医药在排卵障碍性不孕症的治疗上具有独特的优势，针灸治疗排卵障碍性不孕效果优于克罗米芬[3]。笔者采用毓麟珠联合针刺治疗PCOS 不孕症疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015 年7 月—2017 年7 月在浙江省中西医结合医院生殖医学科门诊或住院的多囊卵巢综合征不孕症患者60 例，按随机数字表法分为治疗组与对照组，各30 例。本研究通过浙江省中西医结合医院伦理委员会的审核，研究对象均签署知情同意书。

1.2 诊断标准 西医诊断参照欧洲人类生殖协会（ESHRE）和美国生殖医学协会（ASRM）于2003 年在鹿特丹联合制定的PCOS 诊断标准[4]：（1）稀发排卵和（或）无排卵；（2）临床和（或）生化指标提示存在高雄激素血症；（3）超声检查有多囊性卵巢（一侧或双侧卵巢有≥12 个直径在2～9mm 的卵泡，和/或卵巢体积≥10mL。以上（1）～（3）具备任意两个，并排除高雄激素病因：先天性肾上皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等，可诊断为PCOS。不孕症诊断参照人民卫生出版社第8 版《妇产科学》的标准[5]：女性无避孕措施，正常性生活至少12 个月而未孕。中医辨证标准参照《中医妇科学》[6]及2002 年国家药监局颁布的《中药新药临床研究指导原则》[7]中女性不孕症肾气虚型辨证标准。主症：腰膝酸软，性欲减退，头晕耳鸣；次症：精神萎靡，面色苍白，夜尿频多，动则气促；舌脉：舌质黯淡苔白，脉沉迟无力；肾气虚型辨证成立条件：具备以上主症两项，兼备次症两项，参照相应舌象、脉象者。

1.3 纳入标准 （1）年龄22～38 岁之间有生育要求的妇女；（2）符合西医诊断标准和中医症候辨证标准，且所有受试者均存在不排卵或稀发排卵情况。（3）输卵管通畅试验，包括子宫输卵管造影和诊断性腹腔镜等，显示至少有一侧输卵管通畅。（4）根据世界卫生组织第5 版精液常规标准[8]，丈夫的精液常规正常。

1.4 排除标准 （1）排除双侧输卵管阻塞、免疫因素、男方因素等导致不孕者；（2）排除其他排卵障碍性疾病，如高泌乳素血症、卵巢早衰、垂体或下丘脑闭经、未矫正的甲状腺疾病者；（3）合并有严重心脑血管、肝、肾、造血系统、糖尿病等疾病及有精神疾患者；（4）最近3 个月内使用过针刺或药物促排卵治疗者；（5）不能坚持按疗程接受针灸及药物治疗，不能坚持B 超监测，接受随访者。

1.5 治疗方法 两组患者均予PCOS 基础治疗，包括改变不良生活起居习惯，规律生活，适当运动，控制体质量，调整饮食结构，保证充足休息时间。雄激素水平过高者，撤退性出血或月经第5 天开始口服炔雌醇环丙孕酮片（商品名：达英-35，规格：每片含醋酸环丙孕酮2mg 和炔雌醇0.035mg，拜耳医药保健有限公司）治疗2～3 个周期至雄激素水平降至正常范围；糖耐量试验提示存在胰岛素抵抗者口服盐酸二甲双胍片（商品名：格华止，规格：0.5g/片，中美上海施贵宝制药有限公司），0.5g，1 天3 次，或1.0g，1 天2 次随餐口服，疗程3 个月。月经逾期不转者，口服地屈孕酮片（商品名：达芙通，规格：10mg/片，荷兰苏威制药公司）10mg，1 天2 次。对照组患者月经第5天或撤退性出血的第5 天开始，予枸橼酸盐氯米芬（商品名：法地兰，规格：50mg/片枸橼酸氯米芬，高特制药有限公司），50mg，每天1 次，口服，连用药5 天。如本疗程卵泡发育不能成熟，在下1 个疗程中增至100mg，每天1 次，口服，当卵泡直径≥18mm 时，予肌肉注射绒促性素（HCG）（规格：100U，丽珠集团丽珠制药厂）5000U，并指导同房。如未怀孕，则继续下周期促排卵治疗。治疗组患者月经第5 天或撤退性出血的第5 天开始，予毓麟珠方（药物组成：熟地、当归、党参各15g，川芎10g，炒白芍、茯苓、白术各12g，菟丝子、杜仲各20g，鹿角霜10g，川椒3g，炙甘草6g）。随症加减：腰膝酸软明显者加槲寄生、炒川断；畏寒肢冷明显加桂枝、紫石英；性欲淡漠明显加仙茅、仙灵脾等；大便稀溏者加党参，白术；夜寐欠佳者加夜交藤、远志等。水煎服，每天1 剂，早晚分服，月经来潮或确认妊娠后停药。同时动态B 超监测卵泡发育情况，卵泡平均直径超过12mm 后加针刺治疗，嘱患者排空小便，在子宫穴、中极穴、关元穴、三阴交穴、石关穴、足三里等穴位，使用0.3mm×40mm 不锈钢毫针，给予常规消毒处理后，直刺约15mm，得气后，提插捻转，每隔10min 捻转1 次，留针30min，排卵后停止，部分PCOS 患者经针刺联合中药治疗后，卵泡发育迟缓，无法发育至成熟并排卵，则于地屈孕酮片转化日起停止针刺治疗。两组疗程均为3 个月经周期。治疗期间确认妊娠，则停止治疗。超过45 天基础体温未上升、月经未来潮者予口服地屈孕酮片10mg，1 天2 次，等待撤退性出血。

1.6 观察指标

1.6.1 排卵率 于治疗后第1 个月经周期开始，监测排卵情况。经彩超检测到排卵现象为有排卵[9]，否则记为无排卵。排卵率=（有排卵例数÷总例数）×100%。注：月经第8～10 天起行B 超动态监测卵泡发育，至优势卵泡直径≥1.8cm 后卵泡又消失，盆腔出现少量积液诊断为有排卵。

1.6.2 妊娠率 排卵后12～14 天采取化学发光法检测血清人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）查看是否受孕，排卵后30 天B 超显示妊娠囊并伴随胚芽及原始心管搏动，确认是否临床妊娠[10]。妊娠率=（临床妊娠例数÷总例数）×100%。

1.6.3 血清性激素水平 月经或撤退性出血第3 天空腹抽静脉血，采取化学发光法测定血清卵泡刺激素（FSH）、促黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）水平。

1.6.4 子宫内膜厚度、A 型内膜例数 有排卵周期内，排卵期采用阴道超声距宫底2.0cm 测量冠状面子宫最大内膜厚度。A 型内膜[11]：典型三线型或多层子宫内膜，外层和中央为强回声线，外层和宫腔中线之间为低回声区或暗区。

1.7 疗效标准 显效：B 超监测有优势卵泡发育，动态监测有排卵征象，排卵后B 超检测有黄体，且妊娠者；有效：B 超监测有优势卵泡发育，动态监测有排卵征象，排卵后B 超检测有黄体，未妊娠者；无效:B 超监测未见优势卵泡发育，或卵泡发育缓慢，最终无法排出者；临床治疗总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.8 统计学方法 所有数据均使用SPSS16.0 统计软件进行分析处理，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组多囊卵巢综合征不孕症患者基础资料比较

两组患者年龄、不孕年限、体质指数（BMI）等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组多囊卵巢综合征不孕症患者一般资料比较（）

表1 两组多囊卵巢综合征不孕症患者一般资料比较（）

注：BMI：体质指数；对照组采用PCOS 基础治疗加枸椽酸盐氯米芬；治疗组采用PCOS 基础治疗加毓麟珠方和针刺治疗

组别 例数 年龄（岁） 不孕年限（年）BM（Ikg/m2）治疗组3028.42±3.632.59±0.9323.75±2.58对照组3027.74±2.892.78±1.0823.53±2.14

2.2 两组多囊卵巢综合征不孕症患者临床疗效比较经3 个周期治疗后，两组患者无脱落，两组患者临床总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组多囊卵巢综合征不孕症患者临床疗效比较[例（%）]

2.3 两组多囊卵巢综合征不孕症患者治疗后排卵率和妊娠率情况比较 治疗3 个周期，对照组周期排卵率显著高于治疗组（χ2=4.489，P＜0.05）；两组妊娠率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；见表3。

表3 两组多囊卵巢综合征不孕症患者治疗后排卵率和妊娠率比较[例（%）]

2.4 两组多囊卵巢综合征不孕症患者有排卵的周期内排卵期子宫内膜厚度及A 型内膜占有率比较 两组患者3 个治疗周期内，有排卵周期内，治疗组子宫最大内膜厚度大于对照组（t=63.437，P＜0.01）；治疗组A 型内膜率高于对照组（χ2=11.833，P＜0.01）；见表4。

表4 两组多囊卵巢综合征不孕症患者排卵周期内子宫内膜厚度、A 型内膜率比较

2.5 两组多囊卵巢综合征不孕症患者治疗前后血清内分泌激素水平比较 两组治疗前LH、FSH、E2 激素水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后治疗组和对照组LH 水平均较治疗前显著下降（P＜0.01）；治疗组治疗后LH 水平低于对照组（P＜0.01）；见表5。

表5 两组多囊卵巢综合征不孕征患者治疗前后血清内分泌激素水平比较（）

表5 两组多囊卵巢综合征不孕征患者治疗前后血清内分泌激素水平比较（）

注：与本组治疗前比较，△P＜0.01；与对照组治疗后比较，▲P＜0.01；LH：促黄体生成素；FSH：卵泡刺激素；E2：雌二醇；对照组采用PCOS 基础治疗加枸椽酸盐氯米芬；治疗组采用PCOS 基础治疗加毓麟珠方和针刺治疗

组别 例数LH（U/L）FSH（U/L）E2（ng/mL）治疗组30治疗前13.12±2.898.23±1.3636.25±7.34治疗后9.31±2.43△▲6.18±0.9237.76±5.54对照组30治疗前13.68±3.358.35±1.7535.62±7.34治疗后11.21±3.19△6.83±1.2236.43±8.21

2.6 不良反应 研究过程中两组均未发生明显不良反应。

3 讨 论

治疗PCOS 排卵障碍性所致不孕症的关键在于促排卵提高受孕率。克罗米芬作为目前PCOS 促排卵的一线药物，被公认具有较高的促排卵率，但因其拮抗雌激素作用可使子宫内膜厚度变薄，宫颈黏液减少、质稠，不利于胚胎着床和受孕[12]。不仅如此，伴随促排卵治疗也存在卵巢过度刺激综合征（OHSS）、卵泡未破裂黄素化综合征（LUFS）的风险，因而影响卵子质量及胚胎质量，增加妊娠后流产风险[13]。

中医认为，肾藏精，主生殖，肾气盛，则天癸至，任通冲盛，月事以时下，而得子嗣。肾气亏虚，胞脉失养，或肾阳不足，胞宫失于温煦，或肾阴虚损，精亏血耗，均不能摄精成孕，导致不孕症。卵子作为生殖之精，藏于肾，卵子的正常发育和排出有赖于肾气旺盛、肾精充沛及肾阳鼓动，肾虚会导致卵子发育不成熟和排卵受阻。而肾气虚、肾阴虚、肾阳虚皆可致瘀[14]。血瘀又可阻滞脉络有碍肾气化生和肾阳的鼓动。肾阳不足，不能温蕴脾阳，脾失健运，水湿内停，聚湿成痰湿。可见临床诊治多囊卵巢综合征过程中，需重视肾虚这一根本病因的治疗，并关注血瘀、痰湿等病理产物，随证加减灵活应用，方可取得疗效。

毓麟珠出自《景岳全书·妇人归》，是治疗肾虚不孕的经典方剂。由八珍汤（人参、白术、茯苓、甘草、熟地、当归、白芍、川芎）加鹿角霜、菟丝子、杜仲、川椒组成。方中四物汤补血活血，动静相伍，补调结合，补血而不滞血，行血而不伤血；四君子汤益气健脾，该方温而不燥，补而不峻。鹿角胶温补肝肾，益精养血；菟丝子守而能走，平补肾阴肾阳；杜仲补肾，虽温而不助火；川椒入脾胃肾经，补命门而壮阳；全方温补先天肾气以化肾精，培补后天脾气以化气血，致精足血充，任通充盛，月事调达，胎孕乃成。

研究表明，针刺可通过兴奋下丘脑—垂体—性腺轴，促使黄体生成激素/促卵泡激素比值恢复正常，从而激发卵泡破裂而排卵[15]。针灸刺激还能通过促进卵巢血管扩张，改善卵巢血流供给，促进卵泡发育[16]。临床上已有将针刺作为代替人绒毛膜促性腺激素针在促排卵过程中应用，并证实针刺能促使1/3 以上PCOS 排卵障碍患者恢复自发排卵[17]。

本研究治疗组在口服毓麟珠方同时，选择子宫穴、中极穴、关元穴、三阴交穴、石关穴、足三里。针刺子宫穴可起到调理月经、促进血液循环的作用。中极穴属任脉足三阴经之会，针刺中极穴能够起到调理冲任、疏调下焦的作用；关元穴藏精蓄血之处，针刺此穴可显著温肾暖宫；针刺三阴交穴对于妇科病症甚有疗效，此穴又为足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经交会之处，有健脾益血，调肝补肾之疗效。石关穴是足少阴肾经的常用穴位之一，为治疗不孕症的特定穴[18]。足三里穴乃保健要穴，属足阳明胃经，具有调理脾胃，扶正祛邪之作用。针灸配合中药达到补肾温阳、健脾调肝、理血调冲之作用。在本研究结果显示，西药对照组周期排卵率显著高于治疗组（P＜0.05）；但总有效率和妊娠率两组差异不大；且治疗组排卵周期内子宫内膜厚度和A 型内膜率均显著高于对照组（P＜0.01）；降调节LH 激素方面，治疗组优于对照组（P＜0.01）；总之，毓麟珠方联合针刺可能从改善PCOS 排卵，调节促黄体激素水平等方面提高妊娠率，疗效优于单纯克罗米芬促排卵治疗。