基本医疗保险住院支付方式改革的发展趋势

金禹含

摘要近年来，医疗保险覆盖人数超过13亿，医保经办机构作为医保患者的代言人，在与医院等医疗机构的费用结算中，遇到了各种各样的难题。实现既能让医保患者的疾病得到有效诊治，又能降低医疗费用支出，这是医改中医保经办机构最核心的工作。本文着重探索了基本医疗保险住院支付方式改革的发展趋势。

关键词基本医疗保险 住院支付方式 改革 发展趋势

一、前言

2017年国务院办公厅下发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，要求到2020年医保支支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务。这是关于支付方式改革的第一个国务院文件，意味着支付方式改革将是今后一段时期内医药卫生体制改革和医疗保险制度改革发展的重要任务之一。

二、支付方式改革可能呈现的趋势

（一）各地结合服务特点的多元复合式医保支付方式将成为主流

从理论和实践看，任何一种支付方式都有相应优缺点、适用范围和条件。我国各地的支付方式组合也应该依据各项服务的特点，以问题为导向逐步渐进改革，切记脱离本地现实的跟风式改革。

（二）有效的基金预算管理是支付方式改革的基础条件

1.预算管理的必要性。我国医保实务中，基金预算管理的重要表现形式是总额控制。为保证有效的支付方式改革效果，有效的基金预算管理（或总额控制）非常必要。从理论上讲，在缺乏预算约束的情祝下，任何支付方式都是按“项目”付费，仅是项目的计量单位的差异，可以为服务项目，也可以是病种、床日、病组、一次住院等。这无可避免的存在按项目付费鼓励医疗机构过量提供服务的情祝，即便当前略显神话的疾病诊断相关分组（DRGs）也难逃这一弊端。

为防止医疗机构选择简单粗放式规模扩张，往往需要给予各种约束（服务能力或预算金额），以激励医疗机构通过提高效率以应对支付方式改革。在我国，前些年以服务能力（主要是病床）扩张为主要特色的医改，使我国医疗服务床位快速增加，难以应用产能约束，只能转为预算约束的方式构建医疗服务市场发展的承载边界。当然，医保总额预算管理也就成为了医保和医疗机构甚至患者矛盾的集中爆发区。现实中，医院对于总额控制机制的反对正是这一情况的现实表现。因此，总额预算必须坚持，不能放弃。

2.基本模式。按预算范围可分为宏观和微观两种形式，可单独、也可组合使用。

微观总额预算管理（后简称“微观总额”）是精确到医疗机构的总额预算控制机制，往往采用软性预算约束的方式，事先确定预算、事后调整，结余分享、超支分担。但因为我国缺乏严格的分级诊疗导致患者流向难以预测，各医疗机构的总额确定并不精确，加之规则不透明或医疗机构对规则不认同，导致医疗机构公开或私下的强烈抵制，推诿、拒收和选择病人的情况频发。因此，应用微观总额需医疗机构和医务人员认同总额制定方法，通过平等协商、规则透明、方法科学、基于历史数据的方式确定各方都能接受的微观总额，尽可能减少总额制定和事后调整的人为干预。宏观总额预算管理（后简称“宏观总额”）是区域性（一般为统筹地区为单位）总额预算控制机制，往往为硬预算约束，或是超支不补，或是单位服务支付价格下降的点数法模式。

（三）按病种付费是必然的改革趋势

相较其他付费方式，按病種付费可有效缓解医疗临床特异性和统计分析平均性之间的矛盾。既能照顾临床个体化治疗的需要，也能使医疗机构行为和产出透明化和可比较。因而，无论门诊还是住院服务都将逐步转为按病种付费为主的方式。按病种付费按技术复杂性可分为单病种付费和按病组（DRGs）付费两种，按纳入病种数量可分为部分病种和全部病种两种。

1.传统的单病种不是发展方向。仅涵盖部分病种的单病种付费就是传统的单病种付费，各地基本都有部分病种采取此种付费方式，形式分为单病种定额和限额两种。病种基本选择诊断明确、技术成熟、疗效确切、费用相对稳定的病种。病种支付标准按前两年历史数据测算。理论上，单病种付费优点是控制医疗费用，降低基金风险，促进医疗机构加强内部成本管理。当然，缺点也非常明显。因此，这一方式并非发展方向。

2.总额控制下按病种分值结算是重要过渡形式。覆盖全部病种（或接近全部病种）的单病种付费，即总额控制下的按病种分值结算。该方式融合了总额预算管理和单病种付费，其选择本地区常见病和多发病建立病种分值表，各病种分值表示不同病种治疗时资源消耗的差异。各医疗机构通过提供服务、按所接诊病人的病种情况积累分值。地区住院医保预算总额作为硬性预算约束，年末依据区域内各个医疗机构提供服务的分值总额确定分值单价，最终确定各个医疗机构的结算额。这一方式成效显著，试点地区逐步形成了新的医保治理结构，初步具备了调整资源配置的可能，医保间接获得定价权且支付标准制定逐步从行政定价转为协商谈判，并基本形成了医保机构和医学专家合作管理的机制。

三、结语

支付方式的核心是经济激励，合理设计、机构和医务人员摸得到的激励才能起作用；但不能忽略参保人权益的保障，参保人权益保障为第一优先；支付方式还必须同时强化政府监管。仅靠支付方式不可能整体撬动医改进程，需要医疗卫生领域各方共同转变思想，改变现有机制和管理手段，才有可能推动医改前行。数据是关键，标准化、真实的数据是改革成功的基础，需要关注底层数据编码规则的统一。