微创穿刺血肿引流术与小骨窗血肿清除术治疗高血压性脑出血的效果比较及再出血影响因素分析

仝兆锋 皇甫蓓蓓

[摘要]目的 分析微创穿刺血肿引流术、小骨窗血肿清除术治疗高血压性脑出血（HIH）的效果以及影响再出血的相关因素。方法 回顾性分析菏泽市牡丹人民医院2015年1月～2017年12月收治106例HIH患者的临床资料，根据手术方式分为S组（n=49）和M组（n=57）。S组采用小骨窗血肿清除术，M组采用微创穿刺血肿引流术。比较两组患者的治疗效果以及并发症、再出血发生率；并通過单因素分析、多因素Logistic回归分析影响术后再出血的影响因素。结果 两组患者的总有效率、并发症及再出血发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，手术时机（<6 h）、高血压病程（≥10年）、术前舒张压（≥120 mmHg）以及术前收缩压（≥200 mmHg）为影响HIH患者术后再出血的独立危险因素（P<0.05）。结论 微创穿刺血肿引流术、小骨窗血肿清除术治疗HIH的疗效相当；手术时机、术前血压以及高血压病程>10年为影响HIH术后再出血的独立危险因素。

[关键词]高血压性脑出血；小骨窗血肿清除术；微创穿刺血肿引流术；疗效；再出血；影响因素

[中图分类号] R743.34 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）11（a）-0015-03

Comparison effect of minimally invasive evacuation of hematoma and small-window craniotomy evacuation of hematoma in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage and the analysis of influencing factors of postoperative rebleeding

TONG Zhao-feng1 HUANGFU Bei-bei2

1. Department of Neurosurgery， Peony People′s Hospital of Heze City in Shandong Province， Heze 274000， China； 2. Department of Tuberculosis Prevention and Control， Heze Center for Disease Control and Prevention， Shandong Province， Heze 274000， China

[Abstract] Objective To analyze the effect of minimally invasive evacuation of hematoma and small-window craniotomy evacuation of hematoma in the treatment of HIH and the influencing factors of postoperative rebleeding. Methods The clinical data of 106 patients with HIH from January 2015 to December 2017 admitted to Heze Peony People′s Hospital were retrospectively analyzed， the patients were divided into group S （n=49） and group M （n=57）. Group S was treated with small-window craniotomy evacuation of hematoma， and group M was treated with minimally invasive evacuation of hematoma. The treatment effects， incidence of complications and rebleeding were compared between the two groups. The factors influencing postoperative rebleeding were analyzed by single factor analysis and Logistic multivariate regression analysis. Results There were no statitically significant differences in effective rate， incidence of complications and rebleeding between the two groups （P>0.05）. Multifactor Logistic regression analysis showed that timing of surgery （<6 h）， hypertension （≥10 years）， preoperative diastolic blood pressure （≥120 mmHg） and preoperative systolic blood pressure （≥200 mmHg） were independent factors influencing rebleeding in HIH patients （P<0.05）. Conclusion Minimally invasive evacuation of hematoma and small-window craniotomy evacuation of hematoma are effective on the same level in the treatment of HIH. The timing of surgery， preoperative blood pressure， and duration of hypertension >10 years are independent risk factors for postoperative rebleeding.

[Key words] Hypertensive intracerebral hemorrhage； Small-window craniotomy evacuation of hematoma； Minimally invasive evacuation of hematoma； Clinical effect； Rehaemorrhagia； Influencing factors

目前，高血压性脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HIH）的治疗方法主要包括保守疗法、开颅手术以及微创手术，李格等[1]的研究显示，行微创血肿清除术治疗的HIH患者，其日常生活能力、血肿清除率以及病死率均优于常规开颅手术。不过部分HIH患者术后出现再出血情况，不仅导致手术失败，而且增加了患者死亡率[2]，因此，积极探讨HIH术后脑出血再出血的影响因素，并采取个性化干预措施对改善患者预后具有重要的临床价值。基于此，本研究通过回顾性分析菏泽市牡丹人民医院近年来收治的行微创穿刺血肿引流术或者小骨窗血肿清除术治疗的HIH患者的病例资料，对其手术效果以及影响术后再出血的相关因素进行探讨，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

收集菏泽市牡丹人民医院2015年1月～2017年12月收治的106例HIH患者。入选标准：①均符合HIH诊断标准[3]，并经头颅CT确诊；②年龄>60岁者；③均为首次发病者；④发病时间≤24 h，出血量>30 ml。排除标准：①就诊前曾应用导致脑梗死或脑出血药物者；②严重凝血功能障碍者；③脑部伴有良恶性肿瘤者；④应用抗凝剂或外伤等其他因素造成的脑出血。其中男58例，女48例；年龄49～76岁，平均（64.59±3.42）岁；出血量31～74 ml，平均（50.9±4.1）ml。根据手术方式将入选患者分为小骨窗血肿清除术组（S组，n=49）和微创穿刺血肿引流术组（M组，n=57）。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2方法

采用本院自制的一般资料调查问卷，详细收集患者的年龄、性别、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、出血量、出血部位、术前收缩压、术前舒张压以及手术方式（发病距手术时间）、手术时机、再出血、并发症等，并根据术后有无再出血分为再出血组和未再出血组。

1.3观察指标及评价标准

①术后4周比较两组患者的临床疗效，根据全国第四届脑血管病学术会议组制订的神经功能缺损评分（NDS）进行评价[4]。基本治愈：病残程度为0级，神经功能缺损评分减少>90%；显著进步：病残程度为1～3级，神经功能缺损评分减少50%～90%；进步：神经功能缺损评分减少15%～<50%；无效：神经功能缺损评分减少<15%或死亡。总有效率=（基本治愈+显著进步+进步）例数/总例数×100%。②记录两组患者并发症发生情况。③记录再出血例数，参照文献[5]进行判断。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，对影响术后再出血的影响因素进行单因素和多因素Logistic 回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗效果的比较

术后4周，两组的总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组患者术后并发症及再出血发生率的比较

两组患者的术后并发症及再出血发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3 HIH术后脑出血的单因素分析

手术时机、高血压病程、术前舒张压以及术前收缩压对HIH患者术后再出血有明显影响（P<0.05）（表3）。

2.4 HIH术后再出血的多因素Logistic回归分析

以术后再出血作为因变量，以手术时机、高血压病程、术前舒张压以及术前收缩压作为自变量纳入多因素Logistic 回归分析模型，结果显示，手术时机（<6 h）、高血压病程（≥10年）、术前舒张压（≥120 mmHg）以及术前收缩压（≥200 mmHg）为影响HIH患者术后再出血的独立危险因素（P<0.05）（表4）。

3讨论

本研究中，两组患者总有效率并无明显差异，且术后并发症、术后再出血发生率比较同样无明显差异，提示微创穿刺血肿引流术、小骨窗血肿清除术均是治疗HIH的有效术式，有效性及安全性相当。不过，术后再出血为影响HIH患者预后的主要因素，相较于无再出血患者，再出血患者病死率明显提高，因此，了解HIH患者术后再出血的相关影响因素，分析其作用机制，进而减少再出血的发生，已经成为临床研究的重点课题。本研究结果显示，手术时机、高血压病程、术前舒张压以及术前收缩压对HIH患者术后再出血有明显影响；经过多因素Logistic回归分析显示，手术时机（<6 h）、高血压病程（≥10年）、术前舒张压（≥120 mmHg）以及术前收缩压（≥200 mmHg）为影响HIH患者术后再出血的独立危险因素。

本研究结果显示，手术时机即发病距离手术时间越短，HIH患者术后再出血率则越高，这与符黄德等[6]的研究结果相近。手术时间与术后再出血有相关性，超早期手术（<6 h）与术后再出血成正相关，是術后再出血的独立危险因素。高血压脑出血后继续出血多发生在发病6 h后，若6 h内行手术清除，则血肿腔减压后极有可能发生再出血，导致安全性降低[7-8]。有学者[9-10]认为，对于HIH患者手术时机应为发病的7～24 h之内，此时进行手术治疗的效果满意。其原因可能为HIH患者发病6～7 h之后，血肿周围会不断出现血清渗出以及不同程度的脑水肿现象，在血清之中的各种毒性物质如血红蛋白分解物、补体、凝血酶以及相关凋亡蛋白等对脑组织造成继发性的损害，形成不可逆损害[12-13]。

同时，本研究结果显示，术前收缩压≥200 mmHg、术前舒张压≥120 mmHg以及病程在10年以上，均会增加HIH患者术后脑出血的风险。其原因可能为持续、长期高血压时，脑底小动脉管壁常发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，消弱了血管壁的强度，使得血管壁的弹力减弱，增加了术后再出血风险[14-15]。因此，术前对于HIH患者应当给予个性化治疗，严格控制患者血压；并加强血压监测频率，尤其是血压较高者可15～30 min/次，直到患者血压控制满意为止。同时，颅内压要降低在合理范围之内，减少血压波动。

综上所述，微创穿刺血肿引流术、小骨窗血肿清除术治疗HIH的疗效相当；手术时机、术前血压以及高血压病程>10年为影响HIH术后再出血的独立危险因素。

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（收稿日期：2018-04-24 本文编辑：祁海文）