腺样体切除联合鼓膜置管治疗分泌性中耳炎患儿的疗效

分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）是耳鼻喉科临床上一种较为常见的疾病，属于非化脓性的一种炎性病变[1-3]。SOM主要可见鼓室内出现大量的积液、腺样体肥大以及传导性的耳聋等临床症状和体征。儿童为SOM的高发群体，且近年来该病的发病率呈上升趋势，若未能得到及时有效的治疗，则可能对患儿的听力水平及智力水平造成不良影响，严重影响患儿的身心健康[4-6]。鼓膜置管术是目前临床上治疗SOM患儿的一种主要手段，但由于患儿多伴有腺样体肥大，单纯采用该种手术方法无法解除肥大的腺样体对咽鼓管咽口造成的压迫。为了治疗SOM患儿咽鼓管功能障碍，本院在常规鼓膜置管治疗的同时联合行腺样体切除术治疗SOM。现将本次研究的全过程及疗效评估与相关指标观察结果于后文中进行详细阐述。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2015年10月—2016年10月于中国医科大学附属第一医院收治的64例分泌性中耳炎患儿纳入本次研究。依随机数字表法进行分组，分别纳入对照组与研究组，每组各32例。对照组32例共32耳，患儿中男性21例，女性11例；年龄为5～13岁，平均（8.16±2.54）岁；病程为5～16个月，平均（9.32±3.64）个月。研究组32例共32耳，患儿中男性22例，女性10例；年龄为5～13岁，平均（8.17±2.62）岁；病程为5～17个月，平均（9.46±3.71）个月。两组患儿的基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得我院医学伦理委员会的批准。

1.2 诊断标准及纳入、排除标准

诊断标准：以美国儿童协会等制定的分泌性中耳炎相关标准作为本次研究的诊断标准[7]。（1）声导抗检测结果呈现为B或C型曲线；（2）耳镜下可见鼓膜明确内陷或外凸隆起或可见气泡、液体平面，色泽浅粉或暗红色，鼓气时鼓膜无活动度；（3）纯音测听结果为异常的患儿。

纳入标准：（1）符合上述诊断标准的患儿；（2）在完全了解本次研究内容的前提下自愿入组且患儿的监护人签署了知情同意书的患儿；（3）鼻咽部医学影像学检查可见腺样体肥大；（4）年龄小于18岁的患儿。

排除标准：（1）合并耳部其他可能影响疗效评估疾病的患儿；（2）术后6个月内无法配合随访的患儿；（3）合并感染性疾病的患儿；（4）处于手术恢复期，合并严重外伤的患儿；（5）凝血功能异常，免疫功能异常的患儿；（6）肝、肾、心、肺功能严重不全的患儿。

1.3 治疗方法

1.3.1 研究组治疗方法 采取腺样体切除联合鼓膜置管治疗，术前对所有患儿进行常规全面身体检查，评估患儿病情，了解过敏史、家族病史、用药史等，确保无手术、麻醉禁忌证。全身麻醉下实施手术，使患儿保持仰卧位，以细导管经双侧鼻腔插入至口腔内拉出，打结并妥善固定。经口置入70°鼻内镜，在内镜显示系统下施术，使用电动吸切器将肥大的腺样体切除，完全止血。使用75%乙醇消毒，清理外耳道，于鼓膜的前下方处切开，彻底清洗耳腔内部的分泌物，置入T状硅胶中耳通气管，以医用棉球填塞耳道。术后应用抗生素7 d，预防感染，应用促纤毛运动类药物15 d。定期每周进行复查（鼓膜置管的移位、脱落或阻塞情况），按照实际情况取出置管。通气管取出后再随访6个月，电耳镜检查鼓膜和复查声导抗鼓室图，确定有无积液复发及有无中耳感染导致脓性分泌物等。

1.3.2 对照组治疗方法 对照组单纯给予鼓膜置管术治疗，仅行鼓膜置管治疗不行腺样体切除，鼓膜置管术操作方法及术后治疗和随访与研究组完全相同。

1.4 观察指标

术后共随访6个月，术前及术后7天检测血清炎性因子：IL-6、IL-8的表达水平；术后第3个月时评估两组患儿临床疗效，观察患儿听力水平（各频率听阈），统计两组术后感染等并发症发生情况；术后随访第6个月时统计两组患儿复发率。

临床疗效依据相关文献标准评估临床[8]。以耳部无不适症状，听力及鼓膜均恢复到正常水平为治愈；以耳部偶感轻微不适，全部症状及鼓膜活动均显著改善，捏鼻鼓气耳内可见胀痛感，听力未能完全恢复为有效；未达上述标准为无效；总有效率=（治愈+有效）/总例数×100%。

炎性因子检验方法：全部患儿均于术前及术后7天，采取空腹静脉外周血3 ml，采血管于室温下静置30 min，以离心机按3 000 r/min速度离心10 min，取得上层血清，于-80℃条件下储存待检，使用iChem-340全自动生化分析仪（深圳市库贝尔生物科技股份有限公司）检测按免疫酶联吸附法（ELISA）检测，严格按照说明书进行操作。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0进行统计学处理，计量资料采用（均数±标准差）描述，组间差异比较采取t检验，等级资料采取Wilcoxon Mann-WhitneyU检验，计数资料采用率或百分比表示，组间差异比较采取χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

研究组治愈率为65.63%，总有效率为96.88%；对照组治愈率为43.75%，总有效率为71.88%；与对照组比较，观察组疗效更加显著，两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），具体数据见表1。

2.2 两组治疗前后听力水平比较

对照组与研究组术前听力水平处于同一基线水平，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后两组均较术前有所改善，组内对比，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；术后，研究组较对照组听力水平良好，差异均具有统计学意义（P＜0.05），具体数据见表2。

2.3 两组治疗前后血清炎性因子表达水平比较

对照组与研究组术前血清炎性因子处于同一基线水平，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组均较术前有所改善，组内对比，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；术后，与对照组比较，研究组血清炎性表达水平较好，差异均具有统计学意义（P＜0.05），具体数据见表3。

2.4 两组并发症及复发率比较

研究组复发率为3.13%，对照组复发率为18.75%，研究组低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；研究组术后感染发生率、听力下降发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），具体数据见表4。

3 讨论

SOM是耳鼻喉科临床上一种常见的炎性病理改变。临床上主要有鼓室积液、听力下降以及传导性耳聋等主要症状，以儿童为主要发病群体，且儿童发病率不断上升，并严重影响儿童的语言能力、智力发育，并进一步降低儿童的生活质量，给患儿及其家庭带来较大的疾病负担。若能在该病发病早期进行及时有效的治疗，则其预后较好，治愈率较高，否则，随着病情的进展，最终可能会出现中耳粘连等恢复性难的病变，并最终导致患者听力损失。SOM的发病机理目前尚未完全明晰，但多认为与患儿的免疫反应、咽鼓管功能障碍等因素相关[9-11]。咽鼓管可在相关因素诱发下形成通气功能障碍，此时中耳内气体被黏膜所吸收，中耳形成负压而引起中耳黏膜的静脉出现病理性扩张，通透性也可见明显升高，从而导致黏膜出现水肿及炎性渗出，致使中耳内形成积液[12-14]。腺样体为免疫器官，是咽淋巴内环生理解剖结构中最为重要的构成部分，腺样体可随年龄的增长而逐渐萎缩。当腺样体、鼻咽部以及周围组织发生炎性病变时，腺样体可出现明显的肥大增生。而腺样体的异常增大可导致积液的形成并增加积液的量。这主要是由于腺样体肥大可使细胞总量上升，致使炎症介质随之上升，局部炎性反应程度加重，使咽鼓管的生理功能发生紊乱，而产生积液。由于儿童腺样体肥大导致咽鼓管咽口被压迫，进而咽鼓管被阻塞，使咽鼓管的功能出现不良。当有炎症并存时，鼻咽部分泌物中的毒素及病原微生物容易发生逆行，进入到中耳，并引发中耳炎，并引发SOM，患者会出现耳鸣、耳闷、耳痛以及听力下降等症状。因此，有效的开放被阻塞的咽鼓管，恢复中耳内、外气压的平衡是治疗SOM的关键方法。

表1 两组临床疗效评估比较 [n（%）]

表2 治疗前后两组听力水平对比（±s，dB）

表2 治疗前后两组听力水平对比（±s，dB）

对照组（n=32） 术前 34.25±3.12 34.76±3.65 37.61±3.52术后 24.39±2.83 25.03±3.36 29.42±3.48 t值 13.241 11.095 9.360 P值 0.000 0.000 0.000研究组（n=32） 术前 34.19±3.05 34.71±3.61 37.58±3.49术后 19.48±2.67 19.93±3.18 23.16±3.37 t值 20.528 17.379 16.814 P值 0.000 0.000 0.000两组术前 t值 0.078 0.055 0.034 P值 0.938 0.956 0.973两组术后 t值 7.139 6.236 7.310 P值 0.000 0.000 0.000

表3 治疗前后两组血清炎性表达水平对比（±s，pg/ml）

表3 治疗前后两组血清炎性表达水平对比（±s，pg/ml）

对照组（n=32） 术前 18.23±4.89 30.19±5.52术后 14.48±4.62 12.48±5.25 t值 3.130 13.065 P值 0.003 0.000研究组（n=32） 术前 18.29±4.91 30.26±5.67术后 11.57±4.83 8.86±2.15 t值 5.507 18.254 P值 0.000 0.000术前 t值 0.049 0.050 P值 0.961 0.960术后 t值 2.449 3.610 P值 0.017 0.000

表4 两组术后并发症及复发率统计对比 [n（%）]

目前临床上耳内镜下行鼓膜置管以及鼓膜穿刺是SOM的主要治疗方式。以往临床上多采取鼓膜置管术治疗SOM。鼓膜置管术能够将耳腔内的积液及分泌物清理干净，并可直接作用鼓膜，使其通气从而有效的将中耳内气压维持在平衡状态，以起到恢复听力的治疗目的。但绝大多数的SOM患儿均合并腺样体肥大，而鼓膜置管术对于异常肥大的腺样体并无直接治疗作用，因此临床疗效尚无法达到临床满意。同期行腺样体切除术，可有效补充这一缺陷。将病变的腺样体切除后，可直接解除机械堵塞，使鼻咽部恢复光滑，细菌在这一环境下难以藏匿繁殖，继而可预防长期炎性状态引起的免疫过激，从而显著改善鼻腔的通气功能。IL-6、IL-8作为重要的炎性因子可于炎症早期出现高表达，当炎性反应得到有效控制时IL-6、IL-8的表达水平可随之降低[15]。在SOM患儿血清中IL-6、IL-8表达水平的降低意味着炎性介质的减少，炎症反应得到有效抑制，炎性病变程度得到显著改善。

本次研究中，研究组患儿的临床治愈率与总有效率分别为65.63%及96.88%，高于对照组43.75%的治愈率与71.88%的总有效率；本研究结果充分说明了腺样体切除联合鼓膜置管术可提高SOM的临床疗效。术后3个月时，研究组患儿的听力水平明显较对照组良好，说明上述联合术可提高患儿的听力水平。这可能主要与以下因素有关，由于切除了腺样体，直接解除了腺样体对于咽鼓管的压迫，促进了通气功能的恢复，因此患儿的炎性反应得到快速有效的抑制。此外，研究组患儿术后7d时血清中的IL-6、IL-8表达水平均可见显著改善，且前者的改善程度显著优于对照组，更加充分的印证了这一观点。这是因为，腺样体的切除从根本上消除了因腺样体肥大所致SOM复发的诱因，降低了相关并发症发生的概率，有效的预防了SOM的复发并降低了术后并发症的发生率，因此研究组患儿的术后并发症的发生率及术后6个月内的复发率均低于对照组。

笔者在研究过程中发现，在实际临床中，采用腺样体切除联合鼓膜置管术需要注意以下几点：一是为增加患者腺样体区压迫止血时间，以缩短手术时间，需要先对患者腺样体进行处理，然后进行鼓室置管操作；二是为防止术后分泌物残存堵塞通气管，在进行鼓室置管操作之前需要先将患者鼓室的内分泌物完全彻底吸除掉；三是要尽量减少对患者鼓室黏膜的损伤，防治出现细菌感染等[16]。因此手术过程中需要合理控制切口。本研究认为，最适宜的切口为：在鼓膜前下的弧形切口刚好能插入通气管。

综上所述，腺样体切除联合鼓膜置管能够提高分泌性中耳炎患儿的治疗效果。能够有效提高患儿的听力水平。并可降低术后并发症发生的概率，缩短术后炎性病变恢复时间，降低炎性因子的表达水平，从根本上消除腺样本肥大因素导致的复发，从而极大的降低了复发的风险。