宫腔镜整复术治疗剖宫产切口憩室致异常子宫出血的疗效评价

魏雪敏 夏 艳 张宏伟 汪 清 隋 龙

(复旦大学附属妇产科医院宫腔镜诊疗中心，上海 200011)

剖宫产切口憩室(cesarean section diverticulum, CSD)指子宫下段剖宫产切口部位由于愈合缺陷出现的突向浆膜层的一个凹陷，也称剖宫产切口愈合不良，为剖宫产的远期并发症之一。CSD所致异常子宫出血(abnormal uterine bleeding, AUB)主要表现为月经淋漓不净、不孕,部分患者可有慢性下腹痛或经期腹痛。极少数情况下，会导致孕期或分娩期子宫破裂及剖宫产切口妊娠。CSD所致AUB的病因目前尚不明确,治疗方法包括药物和手术治疗,手术治疗以腹腔镜手术和经阴道手术较多见。同时缺乏治疗效果的评价标准。2013年5月～2016年5月我们采用剖宫产切口憩室宫腔镜整复术(hysteroscopic repair of cesarean section diverticulum，HRCSD)治疗CSD所致AUB 195例，其中112例获得随访，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组112例，年龄26～45岁,(33.4±3.2)岁。剖宫产时年龄22～37岁,(26.7±4.2)岁 。31例试产 (试产时间10～48 h),81例择期剖宫产。1次剖宫产史79例，2次剖宫产史32例，3次剖宫产史1例。经前淋漓、经后滴淋(以既往月经为参照，月经来潮前少量不规则阴道流血或月经来潮后7 d以上[1])6例,经期延长>10 d 106例，其中合并慢性下腹痛或经期腹痛、继发性不孕20例。术前常规MRI检查，MRI提示CSD剩余组织厚度距浆膜面2.5～8 mm，(4.0±1.2)mm，见图1。术前实验室检查血常规、凝血功能及肝肾功能均正常。

病例选择标准：①剖宫产术后待月经复潮后,月经发生改变,经期延长≥10 d,或月经中期出血超过3 d，月经周期无明显改变；②术前MRI诊断剖宫产术后子宫切口憩室，CSD残留组织厚度距浆膜面>2 mm；③排除宫内节育器、黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫腺肌症、妇科肿瘤、基础内分泌检查异常等原因引起的AUB。

1.2 方法

门诊镇痛30例(术前30 min曲马多100 mg肌肉注射)或宫颈局部浸润麻醉 62例(1%利多卡因 100 mg)下行HRCSD，无监护。20例术前MRI提示憩室距离浆膜面2～2.5 mm，其中12例住院全麻腹腔镜下手术, 8例住院全麻B超监护下手术。膀胱截石位。扩张宫颈管至Hegar 10号。置入宫腔镜，全面观察宫腔和宫颈管并确定CSD部位、大小和黏膜、血管特征后，以双极汽化切割电极，80～100 W输出功率切除CSD下缘增生隆起的瘢痕组织，以双极电凝汽化电极，40～50 W电凝输出功率汽化CSD内增生的肉芽、血管或异位症病灶。同时，汽化CSD上下缘0.5 cm范围内的增生血管(图2)。

1.3 疗效标准

参考Li等[2]术后 6个月评估疗效。无效:月经滴淋存在,HRCSD前后月经持续时间无变化；有效:术后月经持续<10 d, 或较术前缩短2 d以上,自觉满意；部分有效:介于两者之间。

图1 增强MRI示子宫过度屈曲及CSD的显影 图2 宫腔镜检查见CSD的大小、形状及局部增生的血管

2 结果

92例局麻下手术时间5～20 min，(15.4±7.3)min，出血量5～22 ml，(15.3±5.3)ml。8例全麻及B超监护下手术时间30～38 min，(35.0±3.3)min。12例全麻及腹腔镜监护下手术时间51～72 min，(60.0±8.2)min，出血量50～200 ml，(66.7±16.1)ml。CSD位置:宫颈内口水平8例，宫颈内口水平下 104例。切口位于宫颈内口下 0.5～2.5 cm,(1.4±0.3)cm。术后病理:子宫内膜增生性改变，部分子宫肌层组织，子宫内膜异位灶，宫颈组织炎症改变。病理结果及临床症状均符合CSD诊断。无手术并发症，无中转开腹手术，无输血。

112例月经复潮后门诊随访3～14个月,中位随访时间6个月。HRCSD术前月经持续10～28 d，(19.2±2.2)d，术后月经持续(7.0±0.8)d (2～12 d)。92例HRCSD术后月经持续<7 d, 或缩短2 d以上,自觉满意，有效率82.1%(92/112)；13例术后自觉月经淋漓症状较前改善，缩短3～7 d，或月经经期较前缩短，但仍7 d以上，部分有效率11.6%(13/112)；7例月经滴淋症状存在,HRCSD前后月经持续时间无变化，无效率6.3%(7/112)。19例有再次生育要求：12例术后至今未避孕未孕1～3年，4例术后避孕至今，2例术后自然受孕足月妊娠,择期行二次剖宫产术，1例行辅助生殖技术，胚胎移植2次未成功。

3 讨论

CSD的辅助检查方法有经阴道超声、HSG、MRI及宫腔镜检查。付凤仙等[3]研究显示宫腔镜联合 B 超检查能够明确剖宫产子宫切口局部创面异常情况，但存在一定漏诊率。MRI下憩室平扫与造影对比, 测量子宫屈曲程度及憩室体积,更加直观、精准地测量CSD的3个径线,同时能够评估憩室部位的子宫肌层厚度[4]。宫腔镜检查可直视CSD的大小、形状及位置，诊断CSD最为直观，同时可以评价、排除宫腔和子宫内膜引起AUB的原因。本组术前MRI提示子宫剩余肌层厚度>2 mm，以确保宫腔镜整复术的安全。7例宫腔镜下发现憩室局部有子宫内膜异位灶；112例均有CSD部位异常血管增生或合并肉芽及炎症性改变。这些憩室局部的表现与患者异常子宫出血有一定关联，在宫腔镜下直视更加直观。

目前，CSD修补术包括经腹CSD修补术，经阴道CSD修补、宫腹腔镜联合CSD修补及宫腔镜CSD电凝术等[5]。2005年Fabres等[1]第1次报道HRCSD，主要是切除位于憩室底部的纤维样组织,便于血流通过子宫颈管排出,同时电灼憩室内部的内膜样腺体和扩张的血管等组织。在宫腔镜直视下进行的憩室整复手术,仅需要切除憩室的1个侧壁使之开放,即可解除经血残留及其日后的淋漓出血,治疗有效率平均85.5%(59.6%～100%)[5],充分体现宫腔镜手术的微创优势。相比之下，HRCSD微创优势显著，且手术时间短，出血少，在门诊无须麻醉即可完成，减少月经后点滴出血的成功率高且无并发症。另外，HRCSD在减少诊疗费用及住院时间方面具有更高的成本效益性[6，7]。

相比之下，经阴道手术是经阴道钝性分离膀胱子宫颈间隙，进入腹腔后，暴露子宫下段，探针引导探查薄弱、凹陷处，切开暴露CSD部位,完整切除该部位后再次缝合肌层[8]。经阴道手术可以修补憩室处子宫肌壁厚度小于2 mm的CSD，并且一次性完全清除剖宫产切口憩室病灶，具有微创、技术简单、设备要求不高、手术费用较低等优点[9]，适合已开展经阴道手术的医院中开展。

宫腹腔镜联合手术为宫腔镜检查,了解憩室的大小、位置,依靠宫腔镜光源,明确憩室位置,在腹腔镜下切除CSD病灶并缝合子宫肌层。术中憩室位置的寻找中需借助光源，判断憩室位置较困难，特别是切口位置过低或存在严重粘连的情况下，对医院设备及手术技术均有较高的要求,创伤较经宫腔镜手术整复大，手术费用较高。

综上所述，宫腔镜检查是目前诊断CSD最为直观的检查方法[10]，术中可观察CSD的位置、大小及形状。此外，HRCSD手术时间短，术中出血少，是目前治疗有AUB、CSD残留肌层厚度(距浆膜面>2 mm)微创且成本效益高的手术方法。