经听诊三角行后肋肋骨骨折内固定术*

杜 峰 吴卫春 许 坚

(浙江大学医学院附属第二医院余杭分院胸外科 杭州市余杭区第一人民医院，杭州 311000)

对后肋肋骨骨折，传统固定采用后外侧切口，切口大且需切断前锯肌、背阔肌及斜方肌，创伤大。听诊三角是斜方肌外下缘、肩胛骨脊柱缘及背阔肌上缘围成的三角形区域，是背部肌肉覆盖最少的区域，该区域为疏松的结缔组织，通过切开听诊三角并提起肩胛骨显露肋床的入路行肋骨骨折内固定，可以避免肌肉离断损伤，有利于术后肌肉功能恢复及切口愈合。我科从2013年10月开始开展经听诊三角行后肋肋骨骨折内固定，采用钛镍记忆合金环抱器，截至2017年10月共实施80例，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组80例，男69例，女11例。年龄25～80(53.4±7.9)岁。交通事故伤65例，高处坠落11例，重物砸伤3例，室内摔伤1例。受伤至手术时间1.5 h～4 d，平均77 h，其中4例急诊手术。均根据病史、临床表现进行病情评估，结合胸部X线和双侧肋骨CT平扫+重建检查确定诊断(图1)。肋骨骨折部位：第1～2肋(高位肋骨)5例，第3～7肋56例，第8～12肋19例。多根多处肋骨骨折19例，其中形成连枷胸6例，双侧后肋骨折2例(行同期双侧手术)。均合并不同程度肺挫伤及胸腔积液；合并创伤性休克6例(包括失血性休克4例，胸腔闭式引流出血量均>1000 ml)，张力性气胸12例，心包破裂1例，纵隔气肿2例。单纯肋骨骨折49例，合并其他部位损伤(肩胛骨骨折、头部外伤或胸腹联合伤)31例。

病例选择标准：多发后肋骨折或合并后肋骨折(如前肋合并后肋，或侧肋合并后肋)。

1.2 手术方法

采用旁开肩胛骨脊柱缘及肩胛下角约2指宽做弧形绕肩胛下角切口，根据所需固定的肋骨数量切口长度不等，一般10～16 cm，切开后对皮瓣向两侧适当游离，显露听诊三角(图2)，打开听诊三角区的疏松结缔组织后扩大听诊三角，放入肩胛骨拉钩牵起肩胛骨，显露后肋各断端。紧贴肋骨游离断端两侧各2～3 cm，骨剥翘起分离的断端解剖复位后，选择合适型号的钛镍记忆合金环抱器(兰州西脉记忆合金有限公司，国械注准20153460346)浸入冰水中撑开，置入合适位置后热水(50 ℃左右)局部喷淋促进其塑形，检查固定牢固。术野止血，稀释碘伏溶液冲洗，渗血较多处予速即纱覆盖，肩胛骨深面常规放置硬质导尿管或沟槽负压引流管(艾泽)一根，胸腔置入28号引流管一根，逐层缝合切口。术前合并中～大量胸腔积液者，术中从合适肋间小切口进胸探查吸除，合并肺裂伤者一并修补(结合胸腔镜)。

图1 术前CT三维重建提示左侧第3～7肋肋骨骨折，有移位 图2 显露听诊三角 图3 术后第2天胸片显示骨折复位良好

2 结果

从开胸到显露肋床的时间5～10(6.5±1.9)min(巡回护士记录)。术后第2天胸片显示骨折复位良好(图3)。术后常规镇痛泵止痛(一般48 h)，应用镇痛泵期间切口爆发痛5例。护士采用视觉模拟评分法(VAS，0为无痛，10代表最痛)评估并记录停用镇痛泵后1周切口疼痛程度，1～4分，(2.8±0.7)分，属于轻度能忍受的疼痛，3例停用镇痛泵后仍需短暂使用帕瑞昔布钠静脉注射止痛。切口均愈合良好，无切口积液及感染。术后1周肩关节环转活动无受限(除合并肩胛骨骨折者外)。所有病例随访3～6个月，CT提示未发生环抱器松动滑脱致骨折移位，肩关节活动持续良好。

3 讨论

目前针对肋骨骨折的治疗，研究重点在于微创方向、胸腔镜及新材料的使用：①微创方向，目前国内的研究侧重于根据胸部解剖特点尽可能缩小切口及避免离断肌肉，利用小切口同时少切断肌肉来完成肋骨内固定术。胸腔镜下定位骨折断端选取合适的切口，也是微创理念的发展。②胸腔镜的使用，针对肋骨骨折常见的并发症，如血气胸、肺破裂或肋间血管破裂，利用胸腔镜有助于探查胸腔内情况，也有助于肋骨骨折体表定位。全胸腔镜下肋骨骨折内固定也有报道[1,2]。③新材料的使用，目前应用于肋骨骨折固定材料主要有钛镍记忆合金环抱器、重建钢板、聚左旋乳酸(刚子)[3,4]。这些材料已基本取代了以往使用的进口钛合金管板、爪形钢板、多方向可调式肋骨骨折外固定支架、多孔有机玻璃板。

目前国内针对后肋骨折多采用后外侧切口，需切断背阔肌及斜方肌等肌群，损伤相对较大，术后切口疼痛时间较长，肩部活动受影响[5]。听诊三角是背部肌肉覆盖最少的区域，该三角区域内为脂肪、筋膜组成的疏松结缔组织，根据该解剖特点，手术入路选择经听诊三角切开，只需钝性分离肩胛骨深面的疏松筋膜，即可良好显露各后肋(主要针对第3～7后肋，这些肋骨被肩胛骨遮盖)及部分侧肋，可以最大程度地避免肌肉的切开损伤[6]。由于减少了肌肉切开损伤(骨折附近肌群因外伤撞击已有挫伤)，有利于骨折固定术后肌肉功能及切口恢复。本研究显示经该入路从手术开始到显露肋床仅需5～10 min，术后切口疼痛轻，切口并发症少，肩关节活动不受影响，具有明显的微创优势。

本组使用的内固定材料是新型材料钛镍记忆合金环抱器，具有热缩冷胀的特点，组织相容性好，细菌不易定植，不需二次手术拆除[7]。该材料容易放置，尤其是在肩胛骨遮挡的后肋区域，可以较好地适配听诊三角切口。

综上，经听诊三角入路行肋骨骨折内固定可行且微创，效果确切，术后并发症少，对后肋3～7肋的骨折可以作为首选手术切口。