二维超声评分法联合超声造影在甲状腺结节良恶性鉴别诊断中的应用价值

詹 燕，徐立彦

(甘孜藏族自治州人民医院 1.超声科；2.呼吸内科,四川 甘孜626000)

甲状腺结节是指甲状腺内部异常增生形成的肿块，是临床常见、多发的一种甲状腺疾病，其发病率高达60%以上，40岁以上女性为高发人群，90%以上为良性，仅约5%左右出现恶化[1]。甲状腺结节分为良性、恶性结节，良性结节包括亚急性甲状腺炎、甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿等，恶性结节包括髓样癌、滤泡癌、乳头状癌等，结节的性质鉴别直接关系到临床的治疗方法，因此，甲状腺结节良恶性的诊断具有重要的临床价值[2]。目前，鉴别诊断甲状腺结节良恶性的手段较多，如二维超声(two-dimensional ultrasound，2DUS)、基因检测、核磁共振、超声造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)、穿刺活检等，2DUS因其无创、操作简便、廉价等优势而备受青睐，CEUS是在2DUS的基础上的一种辅助性检查手段，可通过病灶区与参考区的造影剂回声差别来提高诊断甲状腺良恶性结节的准确率[3]。本研究回顾性分析我院拟行甲状腺结节切除术的195例患者(223个结节)的临床资料，旨在探讨2DUS评分法联合CEUS鉴别诊断甲状腺良恶性结节的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年10月-2017年10月我院195例拟行甲状腺结节切除术患者(223个结节)的临床资料，纳入标准：①符合良性、恶性甲状腺结节的诊断标准[4]；②年龄22-78岁；③术前均行2DUS和CEUS检查；④具有术后病理结果；⑤临床资料完整者。排除标准：①术前未行2DUS或CEUS检查者；②哺乳期或妊娠期妇女；③对造影剂过敏者；④非手术切除甲状腺结节患者；⑤合并其他恶性肿瘤者；⑥病理结果不明确或缺失者；⑦血液系统疾病者；⑧严重重要脏器功能障碍者；⑨临床资料不全者。其中男性57例，女性138例；平均年龄(47.31±5.63)岁；结节直径2-38(11.29±2.64)mm；结节单发167例；多发28例；左侧98个，右侧119个，峡部6个。

1.2 方法

采用西门子S2000彩色多普勒超声诊断仪，2DUS选用线阵探头，频率6-13MHz；CEUS选用线阵探头，频率3-9 MHz。

1.2.12DUS检查方法

患者取仰卧位，颈部取过伸位，充分暴露颈部，以甲状腺结节中部为中心，行全方位、多切面扫描，观察病灶位置、直径、边界是否清晰、形态是否规则、是否有回声、回声是否均匀、内部有无钙化、纵横比等情况。

1.2.2CEUS检查方法

采集2DUS和彩色多普勒图像后，仪器选择造影模式，机械指数(MI)0.05-0.06，结节≤10 mm时选择双幅对比模式，结节>10 mm时选择单幅造影模式；经左肘静脉团注稀释过超声造影剂(声诺维，0.9%生理盐水稀释至5 ml)，每次抽取1.2 ml左右，团注后立即用5 ml生理盐水冲洗。探头置于结节最大切面处保持不动，连续采集图像时间>2 min，增强模式时主要观察病灶区与周围正常参考区增强强度的差异，重点观察时相为病灶区开始增强至达峰值强度，所有数据保存至存储设备中。

1.3 图像分析

2DUS评分法：对结节的2DUS图像特征进行赋值，边界清晰为0分，边界模糊为1分；形态规则为0分，形态不规则为1分；结节内部等回声或部分无回声为0分，结节内部实性低回声为1分；无钙化为0分，有钙化为1分；纵横比≤1为0分，>1为1分；内部无血供为0分，内部有血供为1分[5]。

CEUS评分法：①增强边界：结节增强时边界与周围甲状腺组织分界分为清晰(0分)和不清晰(1分)；②增强均匀度：结节增强达峰值时内部造影剂灌注的均匀程度可分为均匀增强(0分)和不均匀增强(1分)；③增强强度和增强模式：若病灶区增强高于参考区为高增强，若低于参考区为低增强，若与参考区无异则为等增强，若病灶区内部始终未见造影剂进入为无增强，高增强和等增强为0分，低增强为1分；④增强时间：造影剂进入结节与周围甲状腺组织的时间差，分为早增强、完增强、同步增强，早增强和同步增强为0分，晚增强为1分[6]。

图像分析均由2名经验丰富的影像学医师完成，按照上述甲状腺良恶性结节2DUS评分法和CEUS评分法进行评分；探讨联合检查在甲状腺结节良恶性鉴别诊断中的价值，联合诊断时，2DUS或CEUS检查其中之一诊断为恶性肿块即判定为恶性肿块。

1.4 数据分析

数据分析采用SPSS19.0统计软件，以病理诊断结果为金标准，准确率=良、恶性结节诊断正确个数/总个数×100%，灵敏度=恶性结节诊断正确个数/总恶性结节个数×100%，特异度=良性结节诊断正确个数/总良性结节个数×100%，计数数据以[n(%)]表示，行χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理检查结果

病理检查结果显示，195例患者共发现223个甲状腺结节，其中良性结节149个，恶性结节74个。见表1。

表1 病理检查结果

2.2 甲状腺良恶性结节2DUS评分与病理结果对照

3分为2DUS评分法诊断甲状腺结节良恶性的临界值，<3分为良性，≥3分为恶性，与病理检查结果比较，2DUS评分法诊断甲状腺结节良恶性的准确率为81.17%(181/223)、灵敏度为90.54%(67/74)、特异度为76.51%(114/149)。见图1，表2。

表2 甲状腺良恶性结节2DUS评分与病理结果对照

2.3 甲状腺良恶性结节CEUS诊断与病理结果对照

甲状腺良性、恶性结节CEUS图像特征比较，差异存在统计学意义(P<0.05)。CEUS评分诊断甲状腺结节良恶性的准确率为84.30%(188/223)、灵敏度为91.89%(68/74)、特异度为80.54%(120/149)。见图1，表3、4。

表3 甲状腺良恶性结节CEUS诊断与病理结果对照

表4 甲状腺良恶性结节CEUS评分与病理结果对照

2.4 2DUS评分法联合CEUS评分诊断甲状腺良恶性结节与病理结果对照

联合诊断评分以5分为临界值，<5分为良性(145例)，≥5分为恶性(78例)，与病理检查结果比较，联合诊断准确率为92.83%(207/223)、灵敏度为91.89%(68/74)、特异度为93.29%(139/149)。见表5。

表5 2DUS评分法联合CEUS评分诊断甲状腺良恶性结节与病理结果对照

3 讨论

甲状腺结节性疾病种类较多，总体上分为良性和恶性两类，随着影像学检查手段的发展，甲状腺结节的检出率也逐年上升，如何准确鉴别其性质是国内外医学界共同关注的问题[7]。2DUS是甲状腺结节首选的诊断方法，在早年结节良恶性鉴别中发挥关键性作用，但检查结果受医师经验、主观因素等影响，若恶性肿块合并多发结节性甲状腺肿或甲状腺炎时，则会增加诊断的难度，因而2DUS检查具有一定的局限性[8]。CEUS是近年来影像学技术中发展最快的一项检查方法，采用较低的机械指数和发射频率，在几乎不破坏造影剂微泡的前提下，可通过观察病灶区与参考区微循环灌注状态，实时显示造影强化过程，已广泛应用于脏器疾病的鉴别诊断[9]。本研究回顾性分析我院拟行甲状腺结节切除术的195例患者(223个结节)的临床资料，发现2DUS评分法联合CEUS可明显提高甲状腺结节良恶性的诊断效能。

注：图①、②为结节性甲状腺肿2DUS图像，图①显示不均匀回声，图②结节周边可见血流信号；图③为结节性甲状腺肿CEUS图像，显示边界清晰、形态规则，呈不均匀、低强化；图④、⑤为甲状腺乳头状癌2DUS图像，图④显示不均匀实性结节、伴有钙化，图⑤结节内可见动脉血流；图⑥为甲状腺乳头状癌CEUS图像显示边界不清晰、形态不规则，呈不均匀、等强化。

图1甲状腺良恶性结节2DUS、CEUS图像

2DUS不仅能观察到甲状腺结节的数量、位置、大小，还能判断结节的囊实性及其与周围组织的关系，通过这些物理征象可为甲状腺结节良恶性的鉴别和诊断提供依据[10]。过往研究表明，甲状腺恶性结节多形态不规则、边界不清晰、呈实质性低回声、内部血流丰富、有微小钙化、纵横比>1，而甲状腺良性结节典型的2DUS表现为形态规则、边界清晰、内部回声均匀、结节周围环状血流、无钙化或粗大钙化、纵横比≤1，但良、恶性结节的征象常常存在部分重叠，增加诊断的难度，影响诊断的准确率[11]。本研究采用2DUS评分法，对结节的2DUS图像特征进行赋值，恶性征象为1分，良性征象为0分，总2DUS评分3分为2DUS评分法诊断甲状腺结节良恶性的临界值，<3分为良性，≥3分为恶性，与病理检查结果比较，2DUS评分法诊断甲状腺结节良恶性的准确率为81.17%(181/223)、灵敏度为90.54%(67/74)、特异度为76.51%(114/149)。

本研究结果显示，甲状腺良性、恶性结节CEUS图像特征比较，差异存在统计学意义，增强模式下，甲状腺恶性结节多表现为边界不清晰、增强不均匀、呈低增强、增强时间为早增强或同步增强，而良性结节多表现为边界清晰、增强均匀、高增强或等增强、增强时间为晚增强，通过观察病灶实时造影强化过程可有助于结节性质的级别，弥补2DUS无法反映结节内部血流状况的不足[12]。CEUS评分诊断甲状腺结节良恶性的准确率为84.30%(188/223)、灵敏度为91.89%(68/74)、特异度为80.54%(120/149)。另外，本研究通过2DUS评分法联合CEUS评分进行甲状腺良恶性结节联合诊断，联合诊断评分以5分为临界值，结果显示，<5分为良性(145例)，≥5分为恶性(78例)，与病理检查结果比较，联合诊断准确率为92.83%(207/223)、灵敏度为91.89%(68/74)、特异度为93.29%(139/149)，其诊断效能显著高于单一2DUS、CEUS检查，说明没有任何一种2DUS、CEUS征象是甲状腺良性或恶性结节所特有的，在临床中，应结合各项资料进行综合判断，2DUS为基础的甲状腺结节检查方法，联合CEUS更有助于甲状腺结节的定性分析，提高诊断准确率、灵敏度和特异度[13]。

综上所述，2DUS是CEUS检查的基础，CEUS是甲状腺结节定性分析的新手段，2DUS评分法联合CEUS可明显提高甲状腺结节良恶性的诊断效能，联合评分5分可作为诊断甲状腺结节良恶性的临界值。