人输精管内滤过装置（IVD）植入后远期并发症原因分析及诊疗经验

陶晓海 孙彬桂

广州市妇女儿童医疗中心男科（广州 510623）

附睾淤积症是输精管结扎术后常见的远期并发症之一[1]。为降低附睾淤积症的发生，自20世纪60年代开始，国内外研究人员已先后设计了20多种输精管内装置（intra vas-device, IVD）[2,3]，Lee（1972）曾报道[2]在输精管内埋置尼龙线或硅酮包裹的丝线以堵塞管腔（504例），其精子消失率为93.9%；80年代詹炳炎等[4]用硬膜外导管和聚丙烯输尿管导管做外壳，内填尼龙线作为输精管过滤装置，动物试验获得了良好的节育效果，且有效减少了附睾淤积的发生。但是，此类研究绝大多数都因各种原因仍停滞在动物实验或小样本临床试验阶段。90年代，曾有报道[5]，在詹炳炎研究的基础上，在材料及设计上做了改良，采用聚四氟乙烯材料制作中空导管，内填医用9/0尼龙线，管壁加入钡剂，植入方法为提出精索段输精管将管壁切开一小口，将IVD置入输精管管腔内，在管壁外周用丝线相隔1 cm各缝扎1针固定IVD；并通过IVD与NSV（输精管结扎术）随机对照比较性临床试验，该项研究取得了比较满意的避孕效果并减少了附睾的淤积现象[6,7]。

以往的临床研究可能由于研究的样本量少、随访设计存在缺陷等原因，对IVD植入后远期并发症的报道极为少见。2012年8月至2016年1月期间，我院共收治了16例IVD植入术后因远期并发症前来就诊的患者。现报告如下。

对象与方法

一、临床资料

本组16例，年龄37～51岁，平均年龄41.13岁。16例32侧输精管植入IVD情况：输精管精索段正常位置3侧，1例植入术后1个月因左侧阴囊疼痛取出该侧IVD（1侧），发生异位28侧（其中精索段原植入处异位2侧，腹股沟段异位2侧，内环口至壶腹部前盆腔段异位12侧，壶腹部异位9侧，射精管异位2侧，移出体外1侧）。16例经病理、手术、X光诊断和CT等检查均证实为单侧或双侧发生IVD异位[8,9]，见图1至图4。

16例以血精、疼痛等就诊，就诊时间为术后9～12年，术后症状出现时间为1～12年，平均为8.81年。其中阴囊痛12例，肉眼血精7例，射精痛4例，腰痛2例，会阴痛1例。查体：单侧睾丸体积均大于12mL；附睾肿大伴压痛明显3例（3例均诊断为附睾淤积症），植入段增粗且压痛明显5例（5例均诊断为痛性结节）。16例均行精液检查，经离心后镜检均未找到精子（离心力3 000×g，离心时间15min）；9例行精浆α-中性糖苷酶活性检测值分别为（4.80、32.40、19.38、5.52、7.06、15.54、12.77、1.10、20.96）（U/mL），均低于正常值（35.10～87.70 U/mL）。

二、手术治疗

本院共完成手术7例，其中附睾淤积症2例3侧手术、单纯痛性结节3例5侧手术和痛性结节+腹股沟IVD异位2例4侧手术。

图1 正常输精管造影及正常位置IVD在X线CT显影

图2 右侧射精管异位，左侧体内消失在X线CT显影

图3 IVD异位的X线CTB超MRI显影

图4 IVD异位的X线CT显影及手术

IVD植入时间9～12年，平均10.71年。

1. 阴囊手术（10侧）：均在局麻下手术，其中3例4侧行阴囊探查术，术中探查原植入处输精管及其周围组织，术中所见：原植入段管壁增粗变硬，组织变脆，纵向切开管壁取出IVD，其中：1侧IVD在原植入处输精管管腔内，1侧IVD尾部移位管壁肌层，1侧IVD尾部移位管壁外，植入处输精管壁增生变窄，管腔内IVD明显受压变形且IVD两端管腔闭塞；而X线未显影1侧探查未找到IVD，其植入段输精管腔闭锁，向远睾段正常输精管腔内加压推注5mL生理盐水，患者有强烈尿意但无胀痛感，遂再推注亚甲蓝液2mL，尿液快速呈蓝色，判断该侧IVD已排出体外；其余4例6侧IVD远端移位，其植入处管壁情况与未显影病例相同，均发生管壁闭锁；10侧植入段输精管予以切除并行显微外科吻合（略）；术中测量切除段输精管长度（2.5～5.5cm），并送病理检查。术后7d卧床，并使用阴囊托。

2. 腹股沟异位取出术（2侧）：在硬外麻醉下取腹股沟切口，提出精索并找到增粗的输精管段，纵行切开输精管壁约1cm，术中见：IVD头端输精管腔扩张呈囊球状，囊球内充满积液，IVD头部浸润在积液中，体尾段输精管无扩张，取出IVD后，用8-0缝合线横向缝合3针，关闭输精管壁。

三、保守治疗

其余9例，因无手术指征、盆腔异位或其他原因，予药物、物理或封闭治疗。

结 果

7例手术基本成功，术后均获随访，随访1年情况：（1）精液检查 1例精子浓度＞20×106/mL；1例术后1个月精液报告：2～3个/HP，术后2个月及之后精液检查均未找到精子，而其他5例检查结果均为3～5个/HP；（2）症状改善情况 阴囊疼痛症状基本消失，但血精无明显改善。（3）切除的输精管组织病理报告 管壁平滑肌及纤维组织增生，黏膜间质见少量淋巴组织浸润。

9例经保守治疗后，症状有所改善，但易反复。

讨 论

输精管滤过装置（IVD），是目前国内外可逆性男性节育方法的研究方向之一[6]。植入后近期并发症有感染、疼痛、血肿、植入处异位等[7]，其远期的并发症有阴囊痛、血精、腰痛、会阴痛、异位等[8]。

一、远期并发症分析

1. 血精：本组7例出现肉眼血精，均发生在IVD输精管腹股沟段、盆腔段管腔内移位远端异位病例。其发生原因主要是IVD在管腔内移位损伤管壁或致管腔内感染[10,11]，由于IVD在腔内持续的移动，血精的保守治疗往往效果欠佳，且易反复；由于其发生的直接原因是IVD腔内活动造成，手术取出IVD可以达到治愈效果。

2. 阴囊痛：本组12例出现阴囊痛。发生原因很多，主要有附睾淤积症、痛性结节以及IVD反复刺激管壁或由此造成慢性炎症刺激所致[12]，保守治疗有效但效果有限且易反复，手术治疗效果明显。

3. 射精痛：本组4例出现射精痛（其中2例单纯射精痛，2例射精痛合并血精），这是由于IVD损伤管壁、腔内感染、IVD存在等原因，射精时肌肉收缩所导致，保守治疗可减轻。

4. 腰痛、会阴痛：本组3例。原因复杂，有附睾淤积症、痛性结节以及IVD反复刺激管壁或由此造成慢性炎症刺激神经所致，保守治疗效果欠佳，积极治疗原发病效果明显。

5. 异位：IVD异位分腔内移位及腔外移位。腔内移位：作为腔内节育器，IVD与其他腔内装置一样，同样存在异位问题，发生原因可能有：（1）输精管组织学特点[13]：输精管管壁肌层厚，收缩有力；（2）植入后远期造成梗阻[14]，输精管压力增高；（3）植入后腔壁肌层增生[15]，挤压推移；（4）术中IVD固定不牢；（5）术后性生活过频[10]等。以上原因可能导致IVD从固定丝线中脱离，肌层的节律性收缩将IVD逐渐向射精管方向推移，导致IVD远端异位，最后可以排入尿道，由尿道排出体外；临床症状有：阴囊痛、血精、射精痛、腰痛等。而腔外移位发生原因有：（1）手术操作失误致IVD未完全进入管腔；（2）植入处切口过大，IVD暴露在腔外；临床症状有：阴囊痛、射精痛、会阴痛、腰痛等。从本组16例28侧发生IVD异位看，除2侧发生在植入处腔外移位外，其余26侧均为腔内移位，其中壶腹部异位9侧，射精管异位2侧，内环口至壶腹部前盆腔段异位12侧，腹股沟段异位2侧，体外异位（体内消失）1侧，由此说明IVD腔内移位可以发生于输精管道任何位置。所有腹股沟段及盆腔段异位的IVD 在X-ray显影中均显示与输精管解剖行程相重叠，表明IVD腹股沟段及盆腔段异位的均属于输精管腔内移位。依靠X光在体表投影结合输精管解剖行程，可以准确判断外环口之后输精管IVD异位位置以及是否腔内移位；而阴囊内精索段移位必须依靠手术探查确诊。

IVD异位的治疗方法：（1）接近体表（如精索部及腹股沟部）的移位，直接手术取出；（2）对盆腔段的移位，考虑存在自行排出体外的可能，且手术取出风险较大，宜采取对症治疗，以预防性抗感染治疗为主，但由于IVD持续腔内移动，治疗效果往往不佳，可考虑对原植入处进行吻合可能有利于附睾液排出，并促进IVD的腔内移动；（3）如果盆腔段移位长期保守治疗无效甚至症状加重，可考虑腹腔镜下手术探查并切除IVD段输精管。

二、长期放置IVD可能造成长段输精管缺失

IVD作为腔内装置，与其他腔内支架一样，长时间的炎症反应和机械损伤均会刺激内膜及平滑肌组织增生，过度增生可导致管腔堵塞[16-18]。吴伟雄等[7]通过测定精浆中性α-糖苷酶及精液常规分析证实植入远期有相当一部分患者输精管发生堵塞。本组7例病理报告为输精管平滑肌组织增生、黏膜间质见少量淋巴组织浸润，表明IVD植入后管壁的改变以平滑肌组织增生为主；本组7例手术所见也显示全部10侧原植入处输精管管壁增粗变硬、组织变脆，植入段管壁增生管腔变窄甚至堵塞，而与IVD头尾部邻近的管腔也发生增生堵塞，笔者推测可能是由于肌层强有力的收缩等导致IVD在腔内前后移动，对植入段及其相邻段输精管壁的长期机械刺激会造成较大范围输精管的损伤，由此导致长段输精管狭窄甚至闭锁。

输精管复通效果与切除输精管长度的相关性，国内曾报道[13]粘堵术后切除4～4.5cm后吻合，2年精子再现的复通率仅为40%；切除范围在3cm以内，一般复通效果较佳[19]。本组7例手术，术中切除输精管长度为2.5～5.5cm，术后1年随访结果显示仅1例精子浓度＞20×106/mL（该例切除长度为2.5cm），5例为严重少精子症，1例术后继发吻合口梗阻,说明长段输精管损伤后实施吻合可能因吻合口张力等问题影响吻合效果。

三、对以往研究方法的几点看法

1. 应完善有效的定期随访制度，定期的手法检查加盆腔X线检查可以预防IVD盆腔移位的发生，从而降低手术难度及手术费用，减少患者心理和经济负担。

2. 应完善可靠的检查方法：表现在（1）判断IVD是否移位不能仅依靠手法检查，应行盆腔X线及CT检查，长期植入后，不管是否发生移位，IVD作为异物均会导致植入段输精管壁增生增粗，极易造成IVD仍存在于原植入处管腔内的假象，检查者可能因经验不足导致误诊；（2）依据精浆α-中性糖苷酶活性检测来判断输精管通畅度，本组9例行精浆α-中性糖苷酶活性检出率为100%，只是精浆内含量降低，笔者认为以精子存在作为判断输精管通畅度可能更为合适；（3）对附睾肿大评估，依靠手法比较术前及术后附睾大小，带有主观性，笔者认为通过超声测量附睾大小更具有科学性；而且目前没有直接证据证明附睾大小与附睾淤积症发生有直接相关性，仅凭附睾大小来判断淤积症发生概率增大可能不太可靠。

3. 应对腔内长期留置IVD进行风险评估，腔内长期留置IVD可能会增加腔内感染机会，腔内感染可以导致输精管痛和痛性结节，而附睾感染会增加附睾淤积症发生的风险。

结合本组病例的IVD远期并发症、治疗效果及远期吻合精子再现等情况考虑，人输精管内滤过装置植入前需要进行前瞻性研究并对远期并发症进行评估。本研究结论受限于样本量，有待扩大样本量做进一步证实。另外，定期有效的随访有利于远期并发症的防治。