医院档案管理以及相关制度的几点认识

吴玉伟

[摘 要] 医院从以前的纸质档案升级为电子档案，自从电子档案建立以来，档案信息化十分有利于管理、查阅、分类等多种用途。我们需要认识到电子档案的优势与弊端，这一问题如果忽略不管，会像顽疾一样扎根于深处，等到出现问题，再治就来不及了，所以要从根源上预防，本文从档案管理的规律和问题出发，注重提高档案的管理水平，加强档案的管理制度，做到档案管理规范化，制度化，科学管理电子档案。只有不断提升档案管理质量，推进现代化信息管理，才能不断提升医院整体管理的水平。作为医院日常运作的一个重要环节，如果档案管理出了错，会引起一系列的蝴蝶效应，引发的后果是不可预估的，所以从档案管理做起，以小见大，为发展医疗事业作贡献。

[关键词] 档案管理 制度 信息化管理 电子档案

中图分类号：G271 文献标志码：A

医院的档案就好比是医院发展史上的日记本，记录着每一个医院从无到有，从建立到成名的“一本书”。这本书上记录着各式各样的图表，视频影像，工作记录，患者资料，还有很多经典的临床病例资料，有些疑难杂症被治愈的瞬间，除了患者和医生之外，还有一份记忆被医院的档案所保留。因此，医院档案的保存及管理制度极其重要，这是不能被忽视的，这些档案并不是用过就无用的纸质资料，它们是有着非常重要的医学应用价值。21世纪，科学高效的档案管理——信息化管理，是档案管理的重要途径，也是必要途径。

一、传统档案管理

（一）档案的重要性

说到医院，往往先是想到小病小痛，大灾大难，再想到的就是医生和护士，是这些维系着一家医院的运作。体弱多病的人们往往会因为常去医院记得很清楚医院的各个角落，住院部、开水房、厕所、病房。然而，档案室却无可厚非地被人忽略，它更象征着是医院的后勤，在寂静的角落里默默无闻地对医院各类情况各类病患进行分类整理，它不会经常出现在人们的视野当中，然而医院档案确是无可替代的。如果这些独一份的珍贵档案没有得到妥善保管，丢失或是边缘化处理，那么造成的影响是巨大的，有些私营医院更注重的往往是利益和利润[1]，一些稀有的疑难杂症或者是罕见成功的珍贵病例，如果没有妥善保管好记录它们的档案，那就阻碍了整个医学界的进步。

（二）传统档案的管理

1.传统档案多为纸质档案，且很少情况下会做备份，因为其数量庞大又难以分类，且十分耗费占地面积，所以传统医院档案管理被忽视也在意料之中。

2.档案管理制度的不完善也是传统档案管理的问题之一，首先是不存在规章制度，没有规矩规范档案管理，不少医院没有接触到信息化管理这一概念，甚至于只是购买了设备，用的次数却屈指可数。混乱，没有章法的档案管理极易造成珍贵的档案破损或是丢失，档案安全性难以得到保障[2]。

3.档案管理人员综合素质不高也是很明显的问题，不少人其实并没有专业的医学知识，容易弄混档案，乱分类，不分类，档案被保存下来了是没错，但是很难有重见天日的时候，因为根本找不到了。管理人员的水平低下自然而然导致了档案管理的水平低下，也影响了现代档案信息化管理。

4.纸质档案还有一个问题就是没有完整记录，内容模糊，没有专门的录入人员，事后哪怕查询到档案也得不到想要的信息。不能循环再利用，可开发性极低。

二、现代化信息档案管理

（一）电子档案的建立

电子文件生成，电子档案的来源方式有两种，一种是旧的纸质档案，由专门的行政文员录入信息库；一种则是直接记录的档案。首先将所有档案保存进信息库当中，再由编程人员设计分门别类和便于查询的程序，进行信息化档案管理。电子档案流程包括收集、整理、归档、保管、查询及利用，在专门人员处理和档案管理的过程中，设立相关的岗位责任制度。电子档案相比较于纸质档案有利有弊，电子档案比纸质档案易整理、收集，且不占面积，可保存时间长，其本身是一堆数据，不惧水火[3]。纸质档案管理操作性则优于电子档案管理，纸质档案不易整理，然而一旦整理好，会优于电子档案，但是纸质档案需要频繁整理且不易保存，所以电子档案要改善其缺点，通过医护人员，帮助电子文件归档，理顺，划分界限。

（二）电子档案的真实性和完整性

纸质档案相比较于电子档案，它的优点之一就是其真实性不容置疑，是否造假有处可寻，而电子档案，就其本质而言，任何人只要想改都可以对其进行篡改。退一步说，排除其人為修改因素，电子文件在收集整理传输的任意一个过程中也都可能会发生数据错误的情况，也许是电脑出了问题，也许是录入人员没有注意，一旦形成的电子档案和原始数据不一样，那这份档案也没了用处。这就需要贯彻录入档案专人制，保证档案从原始状态与电子档案一致，责任到人。只有完整的电子的文件，才具有参考价值。所以电子文件的缺失是不可挽回的，档案管理不能完全依赖纸质档案，也不能摒弃它，现代化信息管理，正是要档案一式两份，进行对照，录入，归档，对比，发现错误及时修正。

三、完善档案管理制度的重要性

（一）档案管理制度完备的重要性

档案管理信息化在保存和管理方面有很大的优势，不但避免了传统档案的缺点，还结合技术进步开发了大量功能。电子档案中包括数据资料，影像图片，音频，电子文件等等，没有合理规范化的管理制度，就会导致档案混淆、资料遗漏等混乱，所以建立一个完备的档案管理制度，科学程序化管理是必要的。当然，每一所医院的实际情况不同，管理制度要结合相应的实际情况进行制定修改[4]。

（二）如何完善档案管理制度

1.建立档案收集、归档制度。医院的公文、报告、计划、通知等管理性文件，应由院方统一收集整理，负责归档。几个下级科室或者部门的请示、汇报、简报或其他方面形成的文件，由相关的主办科室部门收集，有关人员整理分类，然后上交院方归档。

2.职能部门负责制。院级领导负责专人安排对档案室的日常管理，档案管理人员需要对电子档案跟踪收集，及时录入，仔细核对，如果发现了错误或者是遗漏，需要和各个科室（部门）的专人对接，及时纠错[5]。每一份档案都要责任到人，每一份档案出了问题就让相应责任人解决。责任制度能确保档案管理制度减少失误，提高电子档案的有效程度，极大地保护了每一份有价值的电子文件。

3.建立相关借阅制度。档案管理信息化，不能有人想看就看，必须要基于完善的借阅制度，电子档案阅读，可以在相应的档案室进行查询借阅，也可以通过个人终端，登上相应服务器进行阅读。但是每个人借阅都要形成登记、批准、阅读等相似的一系列流程。首先必须要有申请，然后等到上级领导同意借阅的批示下来才能进行查阅。电子档案的管理者有着严格的责任制度，相应的，每一个借阅者也要遵循其责任制度。不然，如果任何人都可以随意阅读，万一档案被恶意破坏，得不偿失；更不用说还有医院的重要文件和机密文件[6]，这些文件的借阅如果没有根据借阅制度来查阅，被一些人恶意销毁或者是违法复制，后果更是不堪设想。

4.管理制度的完备与创新。档案管理信息化是时代发展，科技进步的必然。如今社会高速发展，科学技术进步飞跃，医院的发展需要紧跟时代脚步，扩大业务范围，引进大量先进设备和新时代临床医护人员，在一些新旧分歧点上，态度明确，取其精华去其糟粕。要及时完善医院制度，不能被旧的规章制度所束缚。档案管理人员见证着整个医院的新旧制度的更替，更要有远见卓识[7]，对一些新问题从批判和发扬的角度看，总结经验，推陈出新。电子档案管理制度制定完善或是创新的关键只有一点，就是紧跟时代，与时俱进。

5.电子档案与纸质档案始终不能脱离。电子档案在录入完成后，相应的纸质档案可以作为其重要备份保存起来，电子文件再另外复制一份，做到一式两份，同时保存在不同的地方，以确保重要档案的留存。

四、档案管理的特殊性

档案管理重要的就是其严格的制度，没有人情往来，如果重要机密文件泄露，会给医院造成不可预估的损失。

医院档案工作涉及的方面众多[8]，多为医疗科研、卫生防疫和卫生行政管理、生物科学及制品等种类，这些各式各样的电子文件，是重要的文件记录。在档案归档的过程中，不但要设置相应的归档制度，还要提高档案管理人员的综合素质，甚至设立相应的业绩考核制度，以激励档案管理人员工作的积极性，提高档案管理的效率。

五、结语

档案管理信息化是医院档案管理的必然产物，也是时代发展的必然产物，科学的档案管理制度必定能造就科学的医院管理制度。档案管理是医院发展的前提和基石，医院档案管理的优秀与否，能体现其制度的规范和执行力度，虽然醫院档案管理不被我们日常生活人们所熟知，但是医院各项事业的发展终究离不开档案管理，档案管理记录着医院的“一言一行”。只有根据时代要求进行革新，加强人力物力投入，培养科学管理人才，加强专业队伍建设，才能保证医院稳住脚步，促进发展。

（作者单位：山东省-城县第二人民医院）

参考文献：

[1]刘惠敏.医院档案管理中档案管理模式改革的应用[J].办公室业务，2018（09）：114+122.

[2]萧建英.档案管理模式改革在医院档案管理中的应用[J].企业改革与管理，2016（08）：203.

[3]黄新金.档案管理模式改革在医院档案管理中的应用[J].才智，2015（18）：338+340.

[4]王欢.档案管理模式改革在医院档案管理中的应用[J].安徽农业大学学报（社会科学版），2014，23（04）：66- 69.