家庭医生签约服务制度的功能定位、实施问题和解决对策

文琼玉

[摘 要] 家庭医生签约服务是我国医疗改革的建设性举措，是社会卫生发展的一大进步，但发展至今，仍有定位模糊、资源稀缺、功能相对单薄等问题。为推进家庭医生签约服务制度落实，使其真正嵌入我国已有的医疗制度以及密切相关的其他社会保障制度，本文以“家庭医生签约服务”体制为研究主体，以明确家庭医生签约服务的功能定位为出发点，在现实发展中寻找问题和矛盾，最后以探索完善对策为目标展开分析并给出相应结论。

[关键词] 家庭医生签约服务 定位 实施问题 完善对策

中图分类号：R197 文献标志码：A

实行全科医生签约服务是我国医疗卫生服务的发展方向，我国政府从2006-2017年相继颁布了相关的指导意见和方针政策。其中2016年国务院医改办等七部门印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，提出到2020年基本实现家庭医生签约服务制度的全覆蓋。到目前，家庭医生签约服务制度的推行已经进入了深水区，各地区的试点工作也取得一定的成绩，例如在家庭医生服务团队建设、筹资等方面进行有效的探索和进步，但就目前实施的状况，“签而不约”现象严重，已成为现阶段要攻克的问题。

早在上世纪80年代我国就已经有了家庭医生的相关研究，但是发展较为缓慢，直到国家实行医改措施后，家庭医生才越来越受到重视。家庭医生服务制度的制度概念、可行性、服务模式和绩效评价等成为为主要研究内容，其中制度建设和完善服务模式成为本阶段的研究热点。但是，在理论层面分析家庭医生签约服务制度的功能定位仍有不足。没有清晰的定位，发展的方向和内容也无法确定。因此本文在理论上定位家庭医生签约服务，并从此出发，结合实际分析实施问题并提出相应的解决对策。

一、家庭医生签约服务制度的功能定位

我国家庭医生签约制度开展时间并不长，试点地区都是在我国原有医疗体系的基础上，借鉴国外有益的经验，一步一步摸索中前进。就目前对各地家庭医生签约的实况报道和学者的研究，我们可以看到对我国目前对家庭医生签约服务制度的功能定位仍比较模糊。在总体的医疗卫生体系上，家庭医生签约服务在医疗服务体系中的地位不清，与传统的上医院模式界限模糊。

（一）家庭医生签约服务与分级诊疗

家庭医生签约服务制度建立于基层卫生体系中，置于社会卫生服务金字塔的底层。分级诊疗用于调整我国的各层级医疗卫生服务机构和医院之间的职能差异，为新的诊疗体系。两者提出的时间相近，都是我国新医疗改革中的重要环节。对于这两大医改措施，我们需要在横向和纵向两个维度进行区分。

我国人口基数大，医疗资源有限，医疗资源分配医疗服务结构上呈现“倒三角”的状态[1]，高等级医院工作人员负担过重、医患关系紧张，与基层医疗卫生机构就医人数少、医疗资源得不到有效利用形成巨大反差。严重的“马太效应”（两级分化现象），如果不加以调整，优良的专家和设备等医疗资源将更进一步汇聚在大型医院，恶性循环的后果也会显而易见[2]，因此调整我国医疗卫生服务结构势在必行。我国在2009年4月发布了《国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，其中明确提出了“逐步实现社区首诊、分级诊疗和双向转诊”，解决医疗资源配置与医疗需求不匹配产生的社会矛盾。2013年十三届三中全会提出的“分级诊疗”，首次明确了通过基层医疗机构与居民建立契约的关系为居民提供医疗服务，以此优化医疗资源配置、规范医疗市场秩序。显然，在制度的设计上，家庭医生要承担着分级诊疗的首诊任务以及实现分级诊疗的转诊功能[1]。

我国其他学者在对其他试点地区的研究中，也表明了家庭医生签约服务确实为解决分级诊疗体系建立过程中暴露出来的基层卫生机构服务能力不足、分工不明和转诊渠道不畅通等问题提供了帮助。具体而言，通过家庭医生快捷性的服务吸引签约群体在基层就诊，以实现分级诊疗中基层首诊的重要目标，再通过家庭医生的转诊功能让重病、大病患者获取高等医疗救治，最后是通过家庭医生解决患者康复阶段的复诊任务。

显然，家庭医生签约模式是分级诊疗模式的基础，在整体上家庭医生签约服务于基层医疗体系，是我国基层医疗体系的主要运作方式。在纵向上，分级诊疗制度在于打通三级医院、二级医院与基层医疗卫生机构的医疗服务，调整各层级医疗卫生服务机构的职能差异，在各层级医疗卫生服务机构之间建立纵向的联系，建立整体、连续有效、有序的医疗服务体系。在横向上又由分级诊疗调整诊疗过程中的专业分工，以建立我国的医疗卫生体系，我们可以暂且称之为——分级诊疗卫生体系。基层医疗卫生体系是我国医疗卫生体系的基层建设，是以我国正在开展的家庭医生签约服务模式为运作方式。因此分级诊疗是调整我国医疗卫生体系的制度，其作用于整体，而家庭医生签约是为基层医疗卫生体系的运作模式，也是分级诊疗体系的运作模式之一，为分级诊疗的基础。从总格局上，我国是以包括家庭医生签约服务在内的基层医疗卫生建设为中心，发挥其基础性地位，致力于建成“小病在社区，大病到医院，康复回社区”的格局。

（二）家庭医生签约服务于传统诊疗模式

家庭医生签约制度是以构建基层医疗卫生为核心的新型医疗服务结构为目标，帮助解决由于医疗需求与医疗资源配置错位引起的“看病难”问题。但是目前，基层医疗卫生体系运作上，家庭医生医疗工作人员与卫生服务机构与先前存在体系并不独立，在基层卫生机构的医生既要坐班就诊也要巡诊或上门提供家庭服务，已签约的患者可以随意选择就诊的医院，而未签约的患者也通过卫生服务机构获得医疗服务，此种现象表明了我国家庭医生签约服务尚未落实。

在中央发布的指导意见也指出，全面深化医改、建成家庭医生首诊是我们的改革目标。因此家庭医生首诊的地位不可动摇，是我国医疗改革所要实现的目标。但长期以来被动诊疗模式所形成的国民就医习惯也并非一下就可改变的，必须深化医疗改革和医疗资源紧张的情况下，利用现有的医疗资源建成新的医疗体系是必不可少的。因此，传统的医疗模式和家庭医生服务模式在医疗团队、服务机构硬件资源以及社会保险等配套措施在一段交叉融合不可避免。在最先开展家庭医生服务试地区如上海地区，其所推出的“1+1+1”模式正体现了这一点。

在长远的发展上分析，随着我国医改的深化，全科医生队伍的培养，内部激励机制、考核绩效机制的完善，外部社会保险配套等制度的建成，我国将全面建成分级诊疗体系，在运行模式上，也必实现家庭医生首诊式，将与传统的就医模式区分开来，可预见传统的就医模式的存在空间将被限制在很小的范围。在社区卫生服务体系和功能较为完备、发展较早的国家的发展也表明这点，如英国，很多大型医院也都逐渐放弃了门诊服务，只有急诊的病人和家庭医生转诊的病人才可以获得医院的医疗服务。

因此，家庭医生签约服务这一基层医疗卫生体系的运作模式应独立于在我国整体医疗体系。现阶段家庭医生签约服务不可避免与传统就医模式的交叉，难以独立运行，但这是现阶段强化基层医疗服务的应有功能必须面对的问题。新制度的成熟度和相关政策的配合度不断提高，将逐步形成适应我国国情的基层首诊制度，家庭医生签約制度也不例外。因此，我们要意识到家庭医生签约制度的建立与完善有一个过程，需要自下而上逐步发展，在不断解决问题的过程中带动我国医改的深化。

二、家庭医生签约服务的实施问题和成因分析

家庭医生签约制度力求最终实现“社区首诊、双向转诊、逐级诊疗”的目标。我国推行家庭医生签约制度自开始实行到现在已初见成效，每年签约人数不断上升，但推行过程中也暴露出了一些问题阻碍着家庭医生签约服务制度的继续推进。

（一）签约服务定位模糊、签约服务内涵不够完善

家庭医生签约服务制度定位模糊，功能单薄，服务内容不够完善，影响着家庭医生签约服务制度的发展方向，原因在于家庭医生非本土自然产生，主要借鉴外国经验发展起来。国内较早一批地区发展基层卫生服务集中在2009年，至今只有9年的时间，发展时间较短，经验不足。此外试点地区少，各地区实践情况也不一，相互间可借鉴性不足也都是其影响因素。根据中央的指导意见和各地区发展情况，家庭医生的主要职能为疾病诊治，但目标病种与基层医疗水平间的不匹配导致市民就医选择难以改变。在服务内容方面，社区卫生服务机构提供的医疗水平和服务内容也不满足于现代人多方面的医疗服务需求。随着社会的不断发展，人们的生活水平不断上升，对健康关注度也越来越高，不仅要求在患病时能治好疾病，还期望在日常生活中维持较好健康状态，因此市民从“疾病需求”逐渐向“健康需求”扩展。市民对健康偏好程度越大其就诊选择越难以改变。而日常健康维护理论上是家庭医生主要职能之一，但现阶段几乎还未开展。在对与家庭医生签约但不曾在家庭医生处就诊的人群调查显示，有一半的人表明不就诊的原因是自身健康状况好，不患病无需诊治，这证明家庭医生卫生服务项目仍未覆盖至全民、治疗与预防分离。医院服务群体具有大范围、流动性高，疾病预防对于高等级医院不曾涉猎更是无法负担的模块，因此家庭医生作为全民健康的“守护者”根据其契约制特点理应满足市民的“健康需求”。

（二）基层社区卫生机构资源不能满足需求

基层卫生服务机构在人力、物力、财力方面难以与大医院抗衡。主要在医师资源方面。全科医生数量不足、质量不高成为主要问题。截至2017年底，我国培训合格的全科医生不足医生总数的10%。按照目标测算，到2020年我国全科医生数量应达到35万人，这意味我国全科医生数量缺口大。家庭医生编制数量是按照社区常住人口数量进行核定的，因此目前远远不能满足社区居民的签约服务需求。社会培训模式未改进以及人才引进途径未拓宽是其中的原因。再从医师资源流动方面分析，医生个人往往会考虑到责任使命、发展前景等问题，更倾向于去大医院就业。另一方面，薪资问题上由于基层医生收入计算方式与医院医生收入计算方式不同，从结果看基层全科医生工资远低于高等级医院里的医生，高水平的医务人才都向大医院流动，因此基层卫生服务机构留不住人才是当前要解决的难题。

（三）签约服务筹资机制尚不健全

在制度的设定上，社会效益和服务质量应该为绩效考核的重点，然而各地进行考核时却更注重签约率、满意度等指标，这种做法造成与实际工作之间的偏差，降低了家庭医生的工作积极性。良好的激励机制能够调动家庭医生的积极性，提供更加优质的医疗服务，对防止人才流失具有重要的作用。然而目前却尚未形成统一的绩效考核评价体系，激励机制的不完善阻碍了医务人才流向基层，人员的不稳定难以保证优秀的医疗服务供给，影响服务质量和长效机制的建立。具体而言，目前由于未实施社区强制首诊，家庭医生经费也没有未按照签约的数量划拨，服务的数量和质量与家庭医生收入没有直接的联系；在实行社区卫生服务收支两条线管理的政策下，签约居民的健康管理程度也无法与家庭医生的绩效工资水平挂钩；缺乏家庭医生激励机制的同时，也缺乏着开展健康管理、实现防治结合从而节省医疗费用的内在动力。在考核方面，医疗管理部门现有的考核指标更注重于签约的数量，而对居民健康管理的质量缺乏细化的考核指标，评估指标体系上尚不完善。

（四）转诊资源与转诊机制缺位

家庭医生签约制度孤军奋战难以成事，转诊通道未完善阻碍着市民选择基层首诊。虽然家庭医生签约服务模式有助于分级诊疗体系的建成，但是在大框架下，分级诊疗制度的不完善，不畅通也影响着居民对家庭医生签约服务的选择，两者相互作用着。经调查，武汉市等试点地区已有多家医院分区域与社区卫生服务中心结合构建医联体，旨在利用医院的资源对基层全科医生进行培训的同时促进两层级医院之间双向转诊制度的畅通，但现阶段由于各层级医院缺乏统筹，利益分配不一致难以真正做到有效转诊，分诊这一过程不由家庭医生决定而是市民自行判断，基层首诊尚未完全发挥作用。不仅利益分配有显著影响，信息的孤岛现象也阻碍基层首诊和分级诊疗的建成。调查发现，社区卫生服务机构与大部分单机医院之间至今还未实现卫生信息的互畅互通、资源共享和信息有效利用。家庭医生不能在转诊的第一时间将转诊患者的基本医疗信息情况送达三级医院，同样，三级医院也无法将患者的诊疗情况和康复情况及时向下送达给家庭医生。

（五）居民对家庭医生服务内容了解不足、对家庭医生信任水平不高

根据调查，居民对基层医疗机构的职责范围认知仍为常见病、多发病的治疗，在非常见病如小儿支气管炎、盆腔炎等诊疗上签约群体对家庭医生信任不足。原因不仅在于基层全科医疗软件水平与硬件设施均不及高等级医院的专科，成本与收益的权衡也影响着市民的就医选择。居民总是在选择的基础上做出符合个人偏好的最优选择——面对小病时选择效率高的基层医疗卫生机构，面对病理复杂的疾病时选择专科医疗水平高的医院。基层医疗机构往往成为许多刚出校门的新医生练手的选择，医疗水平不高，与市民需求不一致影响着家庭医生制度效果。因此基层医疗诊断水平较低是阻碍市民选择基层首诊的重要原因。另外调查了解到，虽然在家庭医生处就诊后签约市民普遍表示满意，但对签约后没有在家庭医生处就诊的人群访问却发现，几乎所有人或多或少从亲朋好友口中听到过关于基层医疗机构误诊的事情，因此对由基层全科医生组成的家庭医生医疗水平持有怀疑态度，加上多年形成的基层医疗只能治小病以及家庭医生是高收入者专享的高成本私家医疗照护误解，导致居民很少基层就诊而是到医院就诊的结果。

（六）政府和相关机构宣传力度不足

即使是已经签约的居民，对家庭医生团队所提供的服务内容也不甚了解，特别是“不知如何联系签约的家庭医生”，这容易导致部分居民对于此项服务的怀疑和排斥态度。有很多年轻被访者表示主观上愿意接受基层医疗服务，但是对自己居住小区是否配备基层医疗卫生机构完全不知，这说明即使参与签约的市民对制度的内涵、服务具体内容、签约后可获得的权益认知程度不高。制度内容宣传不足，市民对医疗机构分级后的目标与各级机构定位了解不足阻碍家庭医生签约制度发挥双重“守门人”作用。相比大型的三级医院，社区医疗卫生中心和村卫生所发展晚、推行慢、层次低，多年下来市民形成了基层医疗只治小病的刻板印象。再加上西方文化的传播，不少市民甚至认为家庭医生是高收入者专享的高成本私家医疗照护。在我国分级诊疗制度不断推进的过程中，分诊目标与各级机构定位宣传不足的情况未能缩小现实与刻板印象之间的差距，这将大大弱化家庭医生签约制度的效果。因此扩大家庭医生签约服务的社会宣传十分必要，为此要利用好新媒体的导向作用，让群众逐渐了解接受这一事物。

这些这些问题有着互为因果的关系，这表明社会各因素对家庭医生签约服务制度的影响，以及各发展环节对该制度的作用并非是隔离的、独立的，而是在整体上相互作用。根据以上分析，可以总结出影响家庭医生签约服务制度的进一步发展的内在动因有：家庭医生签约服务制度的定位；国民的传统就医习惯；居民对家庭医生签约服务制度内涵的了解；基层卫生服务机构的人才培养和设施配备硬件资源；行政管理机构在筹资机制的完善和支持程度；分级诊疗体系的发展程度。

三、家庭医生签约服务制度的完善对策

为解决现有问题，将根据上文对影响家庭医生签约服务制度的内在动因的分析总结，就未来家庭医生签约制度在我国的持续推广与发展提出如下对策建议。

（一）实现全面综合化服务

应以包括家庭医生签约服务在内的基层医疗卫生建的核心，发挥其基础性地位，建设成“小病在社区，大病到医院，康复回社区”的基本医疗服务格局，发挥基层社区卫生服务作为公共卫生网络的兜底性功能。在服务内容的发展上，实现全面综合化服务，特别是在针对老年人养护、怀孕或哺乳妇女、幼儿护理上，以此应对我国的老龄化。因此要在满足社区去居民基本医疗服务需求的基础上，推出更有个性的针对性的服务，即家庭医生签约服务首先应当以“分类”“按需”为服务的首要原则，力求服务内容更加全面化综合化，服务的方式多形式多样化，服务对象全面化，以满足现代人多样多形式的医疗需求。在坚持以“重点人群”为服务的重点对象的前提下，进一步推出针对健康与亚健康人群的相关医疗服务包，以吸引更多人群特别是年轻人关注家庭医生签约服务并主动签约享受其中国医疗服务，实现家庭医生签约全面化的制度目标。而在预防康复、亚健康和保健服务中还应该有所侧重的倾向于较大年龄的人群，因为随着年龄的增长，人们对预防保健服务的需求也将不断增大。

（二）加强社区卫生服务中心基础设施配备

加强社区卫生服务中心的人力、财力、硬件基础设施配备，促进家庭医生服务与传统医疗服务的分离，实现医疗卫生服务机制的转型。使家庭医生签约服务能够满足大部分人群的需求。在实际调查中也发现，各级社区卫生服务机构在基础设施方面已经初具规模，实现了快速发展。但是在药品种类、人员、技术等方面还存在一定问题。值得注意的是，各级卫生行政方面的限制常常会阻碍人流、物流的正常流动，使得相关资源无法得到最优化的配置。因此，政府部门应加大政府投入，在政策倾斜的同时排除各种障碍，为家庭医生签约服务在社区的健康发展提供良好的外部基础。

（三）进一步落实各项保障措施

在自筹机制的完善建设上，要进一步跟进落实各项保障措施。一方面要不断完善基本医疗保险体系，提高医保的覆盖范围，同时注重将医保等相关制度模式与家庭医生签约服务有机结合，做到每个配套机制间的有效畅通的衔接，保证群众能够最大程度上享受到政策优惠。另一方面，从物质、精神等各方面入手，也要加快实现家庭医生特殊岗位津贴，使得家庭医生的薪资得到有效保障，从而提高家庭医生的积极性和专业性，为签约居民提供高质量高水平的医疗服务。

（四）进一步加大宣传力度

政策支持上，进一步加大宣传力度，加强居民对家庭医生签约服务制度内涵的了解程度，逐渐改变国民的就医习惯。研究结果表明，对家庭医生签约服务的认知程度往往直接影响人们对该服务的需求，认知度越低需求越小，甚至还会存在某种程度的抵触心理。因此，通过加大政府对家庭医生签约服务的宣传力度，不仅有利于增强家庭医生在社区中的影响力，提高居民对其的了解程度，使居民更加充分地了解该家庭医生服务的内容、功能和优惠等各个方面，进而有效不断提高人们对家庭医生签约服务的整体需求，让居民更加主动联系家庭医生享受优惠医疗服务，逐渐实现基层首诊的医疗管理目标。

（五）实现各级医院诊疗信息的互联互通

应在分级诊疗体系的建设过程中，完善各级医院诊疗信息畅通机制，使得各层级医院和卫生服务机构实现信息共享，打破信息孤岛现象，通过科学数据支持进一步实现全面管理居民健康管理的目标。因此在整合各医疗机构诊疗信息方面，首先要提高基层社区卫生服务机构的内部信息化能力，以完善居民个人健康档案为中心，结合所记录的诊疗信息科学的实现对居民的健康管理，并在这个过程中及时更新居民的健康档案。再次，在纵向上深化区域卫生信息联通的建设，对三级医院的信息系统、一包、新农合和社区卫生服务信息系统等进行有效整合，实现信息互畅互通、资源共享，方便基层社区的家庭医生及时、快速、有效、准确掌握每名患者的诊疗信息资料，并同时完善的与三级医院的双向转诊系统。（作者单位：中南财经政法大学）

参考文献：

[1]李菲.我国医疗服务分级诊疗的具体路径及实践程度分析[J].中州学刊，2014（11）：90- 95.

[2]张兵，俞海.醫保引导分级诊疗[J].中国社会保障， 2016（5）：72- 73.