DeBakeyⅠ型主动脉夹层无深低温停循环手术方法的临床研究

贺宝臣 张爱民 宋朝国 赵敏 陈军萍 陈德峰 张健

DeBakeyⅠ型主动脉夹层是指升主动脉处出现内膜裂口,并累及主动脉弓、升主动脉以及腹主动脉等出现夹层分离的一种起病急、预后差,死亡率极高的主动脉疾病[1]。目前,外科手术仍是其最为理想的治疗措施,通过植入分叉人造血管以及依靠支架系统置换主动脉,重建主动脉弓及将覆膜支架植入降主动脉是最为常用的外科手术方式[2]。但是,该手术需配合深低温停循环技术(deep hypothermie circulatory arrest, DHCA),而DHCA一定程度上会对病人肝肾功能及凝血功能造成损伤,而老年病人由于自身机能老化,在同等条件下,术后更易并发多种并发症且恢复较慢[3]。而本研究发现,在常规体外循环的环境下,外科手术联合数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)的杂交手术对于老年DeBakeyⅠ型主动脉夹层病人具有较好疗效,且无明显的并发症,具有一定的临床应用优势。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013～2016年在我院诊治的50例老年DeBakeyⅠ型主动脉夹层病人,按手术时是否采取DHCA分为观察组(无DHCA)及对照组(DHCA)。其中观察组20例,男13例,女7例,年龄(69.4±4.3)岁,发病时间(25.9±8.2)h;对照组30例,男21例,女9例,年龄(69.6±4.1)岁,发病时间(25.6±7.9)h。2组性别、年龄及发病时间差异均无统计学意义(P>0.05)。纳入标准:(1)经增强64层螺旋电子计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)等确诊为DebaktyⅠ型主动脉夹层;(2)年龄>65岁;(3)采用远端覆膜支架植入。排除标准:(1)合并有肝、肾功能损伤者;(2)合并有凝血障碍者;(3)合并有神经功能障碍者。本研究经我院伦理委员会批准,所有病人知情并签署知情同意书。

1.2 手术方法 2组病人均采用相同的气管插管麻醉方式，并从右股动脉及右锁骨下动脉进行插管灌注建立常规的体外循环系统。随后在病人全麻状态下，观察组采用Bentall或者Wheat手术置换升主动脉，再行主动脉-主动脉弓部分支管旁路手术，通过DSA对原股动脉切口处进行腔内隔绝手术，并在人造血管远端植入合适的覆膜支架，吻合各开口；对照组通过体外循环系统及体表降温的方式使鼻咽温度降至22 ℃～24 ℃同时直肠温度降至23 ℃～25 ℃，于主动脉近心端进行人工血管吻合，同时灌注液经右侧颈动脉进行脑部灌注后，横断主动脉，吻合人工血管远端与降主动脉，依次吻合其他开口，术毕。对照组病人需进行复温处理，待鼻咽温度达到36.5 ℃，直肠温度达36 ℃，吻合各切口，待红细胞压积>30%后，停止辅助循环。

1.3 评估标准 (1)记录2组病人体外循环时间(cardio pulmonary bypass,CPB)、主动脉阻断时间(aortic cross clamp time, ACCT)、停循环时间(stop cycle time,SCT)及术中出血量(intraoperative blood loss, IBI);(2)采用全自动血凝仪(Sysmex-CA-1500)检测病人术前及术后24 h静脉血的血浆凝血酶时间(thrombin time,TT)、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、纤维蛋白原(fibrinogen, FIB);(3)分别在术前、术后24 h采集病人空腹静脉血3～5 mL,室温静止,离心取血清,采用酶联免疫技术检测血清中天冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase, AST)、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase, ALT)、血清尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、血清肌酐(serum creatinine, Scr)水平,试剂盒均选用迈瑞生化仪220型配套试剂;(4)记录2组病人术后引流量(postoperative flow rate, PFR)、苏醒时间(weak-up time,WUT)、机械通气时间(mechanical ventilation time, MVT)以及ICU滞留时间(ICU retention time,ICURT);(5)采用电话随访以及病人在术后1、3、6、12个月门诊复查的方式记录死亡情况或其他并发症。

2 结果

2.1 2组术中情况比较 2组间CPB、ACCT、SCT差异均无统计学意义(P>0.05),但观察组IBI少于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.2 病人凝血功能指标变化 术后24 h，观察组凝血功能无明显变化,对照组4项凝血指标与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

2.3 2组肝肾功能比较 2组病人术后肝肾功能均存在一定程度的损伤(P<0.05或P<0.01),但是观察组各指标数据均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表1 2组术中情况比较(±s)

注:与对照组比较,**P<0.01

表2 2组凝血功能指标比较(±s)

注:与术前比较,*P<0.05,**P<0.01

表3 2组肝肾功能指标比较(±s)

注:与对照组比较,**P<0.01;与术前比较,△P<0.05,△△P<0.01

2.4 病人术后ICU情况 观察组病人的PFR、WUT、MVT以及ICURT均少于或短于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 2组术后ICU情况比较(±s)

注:与对照组比较,**P<0.01

2.5 疾病转归 观察组2例病人分别于术后第10天及术后第12天因多器官功能衰竭死亡;对照组中4例死亡,其中3例在术后24 h内因术后大出血死亡,1例因多器官衰竭于术后第16天死亡。其余病人均顺利出院。在随访期间,2组均无新增死亡病例或再次手术病例病人,2组死亡率差异无统计学意义(χ2=0.126,P=0.722)。

3 讨论

目前,根据DeBakey分型可将主动脉夹层分为起源于升主动脉并累及其降主动脉的Ⅰ型,仅累及升主动脉的Ⅱ型以及仅累及降主动脉的Ⅲ型[4]。其中DeBakeyⅠ型是发病率最高的一类,约占70%;同时,据相关文献报道,DeBakeyⅠ型主动脉夹层发病48 h内,每增加1 h,病人死亡率增加约1%[5]。因此,DeBakeyⅠ型主动脉夹层治疗是目前临床治疗中的重点难点。目前,虽然外科急症手术是DeBakeyⅠ型主动脉夹层最佳的治疗措施,但其具体手术实施方式仍存在较大争议[6],而造成争议的关键因素之一即是否采用DHCA。通过DHCA可使人体体温下降,降低术中脏器耗氧量,提高脏器对缺血的耐受能力,同时可以营造一个无血液流动的最佳手术环境[7]。但是,低温也造成了凝血因子的缺失,凝血功能受损,易导致术中或术后持续出血,尤其是老年病人,DHCA会增加肾脏因缺血缺氧而出现功能损伤的概率[8]。

本研究中2组病人均采用了升主动脉弓置换,但对照组在DHCA条件下进行“支架象鼻子”与支血管的吻合,观察组在无DHCA下采用了DSA下的腔内隔绝治疗。由2组术中相关指标比较发现,观察组的术中出血量明显少于对照组,但2组CPB、ACCT和SCT比较差异均无统计学意义。我们推测可能是凝血功能的异常造成了出血量增加。随后我们对凝血4项指标TT、PT、APTT、FIB进行比较,结果发现手术后观察组病人凝血4项指标无显著变化;相反,对照组病人术后TT、PT、APTT显著增加,而FIB含量降低。由此进一步证实了无DHCA并未对病人凝血功能造成显著影响。以往研究证实,过低的温度不仅会降低血小板和凝血因子的含量及功能,同时会造成内皮细胞损伤并加重炎症反应[9]。因而,DHCA手术中会补充血液制品,以抵消因血小板及其他凝血因子不足造成的凝血功能障碍。但这不仅会增加病人的就医费用,同时依据我国的目前医疗血液现状,也无法提供大量的血液制品。因此,采用无DHCA有效弥补了上述的不足。

此外,本研究2组病人的AST、ALT、BUN及Scr水平均较术前明显增高,同时,观察组各指标值均低于对照组,差异存在统计学意义(P<0.05)。研究指出,肝肾功能损伤的主要原因在于脏器供血不足及缺血再灌注,而心肺转流期间可造成肝、肾动脉血流量减少近20%[10],低温更进一步降低了血流,从而进一步加重了肝肾功能损伤,这或许有助于解释无DHCA与DHCA对肝肾功能的损伤程度。此外，我们还对术后病人在ICU内的情况及死亡率进行记录,结果显示,观察组病人术后整体恢复速度快于对照组,这与对照组低温及复温机体脏器缺血再灌注以及炎症因子的释放等多因素有关。此外,我们还注意到,虽然2组病人死亡率无显著差异,但对照组中有3例病人由于大出血死亡,而观察组没有。可见,凝血功能是否受抑制在一定程度上影响临床转归。

综上所述,对于老年DeBakeyⅠ型主动脉夹层,可在常温体外循环下进行升主动脉置换+升主动脉-弓部血管旁路+腔内隔绝的杂交手术,该法有效避免了DHCA对凝血功能的影响,同时减少对肝肾功能的损伤,针对老年DeBakeyⅠ型主动脉夹层病人具有更好的应用效果,可作为高龄病人治疗的备选方案之一。