针刺“四间穴”对脑梗死后手运动功能的影响

杨章辉 郑 璐

（1.浙江中医药大学第一临床医学院，浙江 杭州 310051；2.浙江省宁波市妇女儿童医院，浙江 宁波 315031）

脑梗死又称缺血性脑卒中，是指由各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。脑梗死是卒中最常见的类型，约占70%～80%［1］。临床上，脑梗死后会留有不同程度的肢体运动功能障碍，而对日常生活影响最大的是上肢和手功能的运动障碍。有研究显示［2］，即使经过康复治疗，也有近2/3的脑梗死患者手功能仍存在障碍，这严重影响了患者的生活能力和生存质量。笔者采用针刺“四间穴”治疗脑梗死后手运动功能障碍，取得较满意的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：脑梗死诊断标准参照中华医学会神经病学分会2014年制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［3］的诊断标准，并经颅脑CT或MRI确诊。2）纳入标准：符合脑梗死西医诊断标准；首次发病；可接受指令完成动作；病程3～6个月；依从性好，自愿参加本研究，本人或被授权人签署知情同意书。3）排除标准：有合并心、肝、肺、肾、造血系统和内分泌系统等严重原发性疾病者；有严重关节炎或有其他运动功能障碍疾病而影响测试者；存在认知障碍等不能主动配合实验者；正在参与其他临床试验者。4）剔除标准：不配合治疗者；不依从设计方案规定，私自服用或采取影响实验结果的其他治疗药物或手段者；实验期间发生严重不良事件，出现影响继续试验的严重并发症者；没有完成整个疗程而自行退出者。本试验经医院伦理委员会批准。

1.2 临床资料 选取2016年1月至2017年3月浙江省中医院康复科住院部脑梗死后手运动功能障碍患者64例，遵循随机、对照的临床研究技术要求及相关疾病临床研究指导原则，按随机数字表法分为对照组与治疗组各32例。治疗过程中对照组因脑梗死再发脱落1例，治疗组因对治疗的疼痛不耐受剔除2例。最终实际纳入统计分析的受试者61例，其中治疗组30例，对照组31例。治疗组男性18例，女性12例；年龄49～84 岁，平均（69.33±8.78）岁；病程 99～134 d，平均（119.50±8.09） d；Fugl-Meyer评定量表 （FMA） 评分（2.50±1.11）分。对照组男性16例，女性 15例；年龄47～83 岁，平均（70.43±8.14）岁；病程 107～128 d，平均（116.63±6.35） d；FMA 评分（2.42±1.120）分。两组临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 治疗方法 所有患者均接受神经内科常规治疗。1）对照组先予常规辨证针刺治疗，后予常规康复治疗。常规针刺治疗依照全国高等中医药院校规划教材 （第9版）《针灸学》［4］。常规康复治疗包括 Bobath疗法和功能性电刺激。治疗组在对照组的基础上增加针刺“四间穴”治疗。四间穴定位：在手背面，第1～5掌骨，每相邻两个掌骨之间近腕侧端的凹陷中，共4穴。具体操作：患者取仰卧位，常规消毒后，采用单手进针法，直刺0.5寸后，行提插手法以得气（以患者屈曲手指痉挛完全缓解，手指伸直为度）。得气后，分别于 10 min、20 min、起针时行快速捻转法，180～200 r/min，每次每穴1 min，共3次，留针30 min起针。若行提插手法后屈曲手指未完全缓解，医者可在行针时，以未持针手将患手从近端向远端柔和缓慢地伸直。若进针时出现麻、痛等感觉，退出针体，调整方向再进针。若进针时患者的腕关节出现屈曲耸起，应停止进针，上下按摩患侧小臂内侧肌肉，使腕关节缓慢放松后再进针，不可强行按压。两组均每日1次，每周5次，1个月为1个疗程，共2个疗程。

1.4 观察指标 1）观察周期为2个月，分别于治疗前、首次针刺后（起针后即刻）、1个疗程后（末次治疗前）、2个疗程后（末次治疗前）进行评价。以首次针刺后与治疗前的疗效比较来评价针刺的即刻疗效，以1个疗程后与治疗前的疗效组内比较来评价治疗1个月的疗效，以2个疗程后分别与治疗前、1个疗程后组内比较来评价治疗2个月的疗效。2）观察指标运用FMA量表（手功能部分）对治疗前后手部运动功能进行综合评定，共7项，每项最高分2分，最高总分14分。3）对组内和组间进行治疗前后疗效的比较。

1.5 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料采用 χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组FMA评分比较见表1。与本组治疗前比较，在首次针刺后，两组FMA评分均无明显差异 （P>0.05）；在治疗1个疗程后，治疗组评分差异有显著性意义（P<0.01），而对照组无改善（P>0.05）；在治疗 2个疗程后，两组评分差异均有统计学意义（P<0.01）。在治疗2个疗程后与本组治疗1个疗程后组内比较，两组评分差异均有统计学意义 （P<0.01）。两组FMA评分组间比较，在首次针刺后，组间差异无统计学意义（P>0.05）；在治疗1个疗程、2个疗程后，组间差异有统计学意义（P<0.01）。

表1 两组FMA评分比较（分，±s）

表1 两组FMA评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，**P＜0.01；与 1 个疗程后比较，●●P＜0.01；组间比较，△△P＜0.01

组 别 1个疗程 2个疗程治疗组 3.0 3±1.2 2**△△ 3.6 3±1.4 5**●●△△对照组 2.4 2±1.2 6 2.7 4±1.2 1**●●n 3 0 3 1治疗前 首次针刺后2.5 0±1.1 1 2.5 0±1.1 1 2.4 2±1.1 2 2.4 2±1.1 2

3 讨 论

目前，脑卒中已成为世界上第二大死亡原因和第1大致残疾病，据统计，在全球3000万脑卒中患者中，我国约占1/3，发病率位居世界首位［5］。而在脑梗死幸存者中，有高达80%的患者留有不同程度的肢体运动功能障碍［6］。 有研究发现［7］，脑梗死后约有 3/4 以上的患者遗留不同程度的运动功能障碍，尤其是手部运动功能障碍，重度致残者约占10%以上。因此，如何改善脑梗死后手运动功能障碍是目前亟待解决的医学和社会问题。

本研究结果显示，根据手部FMA量表评价手部运动功能，两种治疗手段均不能使患手的运动功能得到即刻提高。但在治疗1个疗程后，治疗组评分较本组治疗前显著增加，而对照组无明显改善。在治疗2个疗程后，两组评分均较本组治疗前、治疗1个疗程后显著增加，且治疗组明显优于对照组。

目前对脑梗死后肢体痉挛的发生机制尚不明确、统一，多数认为与亢进的牵张反射有关。有研究显示，牵张反射主要受α和γ两种运动神经元控制［8］，α和γ运动神经元可通过γ环路影响骨骼肌的收缩反应。脑梗死患者的上运动神经元损害后，对下级神经的调控能力减弱，引起γ环路兴奋性增强，使其支配的梭内肌紧张度增加，使患侧肢体肌张力增高，失去对随意运动的控制能力，表现为以痉挛为基础的异常运动模式［9］。另外，脑梗死后肢体痉挛还与一些神经递质有关，如γ-氨基丁酸（GABA）、谷氨酸、去甲肾上腺素等，当第1种递质相对或绝对减少，而第2种递质相对或绝对增多时，脑梗死患者会出现痉挛或痉挛状态加重［10］。金荣疆等研究发现针刺使得神经组织中GABA-β受体的作用增强，提高了其抑制作用，降低了α运动神经元的兴奋性，从而缓解了大鼠的肢体痉挛［11］。西医目前主要通过药物来抑制过强的脊髓反射从而降低肌张力，如口服巴氯芬。巴氯芬能有效抑制兴奋性递质传导，从而使得骨骼肌松弛，但是治疗剂量大，易损伤患者肝肾功能；鞘内注射巴氯芬，效果要优于口服巴氯芬，甚至要优于手术［12］，但存在感染、脑膜炎等并发症的风险，且药物过量轻者可出现肌无力及短暂昏睡，重者可出现呼吸抑制及昏迷［13］。又如注射药物A型肉毒毒素，能在一定时间内降低患者的肌张力，使患者能进行有效功能锻炼，但并不能治疗痉挛，而且对手功能的恢复没有任何帮助，且有不良反应的潜在风险［14］。

中医学对脑梗死后痉挛早有认识，早在春秋战国时期的《黄帝内经》中就有记载，“病在筋，筋挛节痛，不可行，名曰筋痹”，将痉挛划归到中医学“筋痹”“筋病”等范畴。其病因病机为阴阳失调、阳缓阴急，筋失濡养所致。在治疗上，中医多以激发阳经阳气，濡养阴经气血，从而达到平衡阴阳，调和经脉的功效。

本研究选取“四间穴”治疗脑梗死后手指痉挛后手运动功能障碍，从经络腧穴论“四间穴”位于手背，有手阳明、少阳、太阳经循行经过。“四间穴”近四肢末端，是阴经与阳经经气的相互交汇之所，是各经经气开始流动，由小变大，逐渐充盛的地方［4］。针刺此处，可使经气流通加速，从而调和阴阳，起到事半功倍之效。从经验上看，四间穴”为经验穴，用于治疗手指痉挛时，发现针刺得气后可使相应屈曲的手指即刻完全伸直，肌张力几乎完全消失，手指关节被动活动度明显增加，痉挛状态显著改善。虽然出针后，手指逐渐恢复之前的痉挛状态，但是经过反复持续的治疗，手指的伸直状态保持时间逐渐变长，手部运动功能得到改善，痉挛状态明显改善。这可能与针刺的刺激量-效应关系有关［15］。从解剖上看，针刺“四间穴”达到手指屈肌的刺激量［16］时，刺激“四间穴”下的拇长伸肌腱、指伸肌腱、小指伸肌腱等，可形成拮抗的力，缓解手指痉挛，重建手指功能，改善手指运动功能。

综上所述，针刺“四间穴”可以降低手部屈肌痉挛，改善手部运动功能。