自拟温阳利水通络汤治疗慢性心力衰竭疗效及对NT-proBNP、心肌纤维化指标、炎性细胞因子的影响

翁惠园 宋 阳

（山东省济南市中医医院，山东 济南 250012）

近年来慢性心力衰竭临床治疗已从单纯强心利尿及扩血管干预向多环节联合神经内分泌调节策略转变［1］。相关临床报道证实，该类患者应在缓解症状和改善生存质量同时，更为注重延缓心肌重构进程，降低远期致死致残率［2］。心肌纤维化已被证实在慢性心力衰竭病情恶化进程中发挥着重要作用，且与多条信号通路有关；而常规西医药物治疗靶点多较为单一，难以达到令人满意的疗效［3］。中医药治疗相较于西医能够实现多环节干预和整体调节，故在慢性心力衰竭治疗疗效改善方面具有优势［4］。本文旨在观察自拟温阳利水通络汤治疗慢性心力衰竭疗效及对氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、心肌纤维化指标、炎性细胞因子的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：西医诊断参考《中国心力衰竭诊断和治疗指南》诊断标准［5］；中医诊断辨证参考《心血管内科（中医临床实习手册）》［6］。 纳入标准：符合中西医诊断标准；中医辨证属阳气亏虚证；年龄≤75岁；NYHA分级为Ⅱ～Ⅲ级；本试验经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意。排除标准：6 min步行距离（6MWT）＜150 m者；合并高危死亡因素者；收缩压＞140 mmHg或舒张压＞90 mmHg者；近6个月内心脑血管意外事件者；肝肾功能障碍者；临床资料不全者。

1.2 临床资料 选取本院2017年6月至2018年6月收治的慢性心力衰竭患者共116例，以随机数字表法分为对照组与观察组各58例。对照组男性38例，女性 20 例；平均年龄（63.78±5.97）岁；平均病程（5.48±1.20）年；依据 NYHA分级划分，Ⅱ级 39例，Ⅲ级19例；依据原发心脏疾病划分，冠心病35例，肺心病13例，高血压性心脏病6例，扩张性心肌病4例。观察组男性 38 例，女性 20 例，平均年龄（63.78±5.97）岁；平均病程（5.48±1.20）年；依据 NYHA分级划分，Ⅱ级 39例，Ⅲ级19例；依据原发心脏疾病划分，冠心病35例，肺心病13例，高血压性心脏病6例，扩张性心肌病4例。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组患者采用西医综合疗法治疗，包括贝那普利口服，每次10 mg，每日1次；比索洛尔口服，每次10 mg，每日1次；螺内酯口服，每次20 mg，每日1次；必要时给予地高辛口服，每日0.125～0.25 mg。观察组则在对照组基础上加用自拟温阳利水通络汤：茯苓 30 g，黄芪 30 g，银杏叶 20 g，附子 15 g，白术15 g，赤芍 15 g，红参 10 g，猪苓 10 g，川芎 10 g，干姜10 g，甘草 6 g。每日 1剂，加水300 mL 煎至 150 mL，早晚分服。两组疗程均为12周。

1.4 观察指标 观察中医证候评分包括气短喘息、乏力、心悸、肢寒体冷及口唇紫暗［7］，分值越高提示中医证候越严重；生活质量评价采用慢性心功能不全QOL量表（MLWHFQ）和 6 min 步行距离（6MWT）［5］；临床症状严重程度评价采用Lee氏心衰评分量表［5］；超声心动图指标包括左室射血分数（LVEF）、一氧化碳（CO）及每搏输出量 （SV），检测仪器采用西门子AUCSON 4000型彩超仪；NT-proBNP、转化生长因子β1（TGF-β1）及CTGF水平检测采用ELISA法，试剂盒由珠海泉晖生物技术有限公司提供；炎性细胞因子包括白细胞介素-1β（IL-1β）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α），采用罗氏Cobas C312型全自动生化分析仪。

1.5 疗效标准 显效为NYHA分级提高2级；有效为NYHA分级提高1级；无效为未达上述标准［5］。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料用百分比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）；

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后中医证候评分比较 见表2。两组治疗后中医证候评分均低于治疗前（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后中医证候评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后中医证候评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

组别时间气短喘息 乏力 心悸肢寒体冷 口唇紫暗观察组 治疗前（n＝5 8）治疗后对照组 治疗前4.1 9±1.0 2 4.2 9±0.9 8 3.9 5±0.9 4 0.8 4±0.1 7*△ 0.7 8±0.2 0*△ 0.8 0±0.1 6*△4.2 4±1.0 5 4.2 1±0.9 5 3.8 9±0.9 0 3.9 9±0.8 7 3.8 7±0.8 4 0.7 5±0.1 9*△ 0.7 4±0.2 0*△3.9 1±0.8 4 3.9 3±0.8 7（n＝5 8）治疗后1.4 8±0.4 6*1.3 6±0.3 8*1.2 1±0.3 9*1.2 7±0.3 7*1.2 1±0.3 6*

2.3 两组治疗前后MLWHFQ评分、6MWT水平及Lee氏心衰评分比较 见表3。两组治疗后MLWHFQ评分及Lee氏心衰评分均低于治疗前（P＜0.05），6MWT水平高于治疗前，且观察组优于对照组（P＜0.05）。

2.4 两组治疗前后超声心动图指标水平比较 见表4。两组治疗后 LVEF、CO水平均高于治疗前 （P＜0.05），SV水平低于治疗前，且观察组优于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后MLWHFQ评分、6MWT水平及Lee氏心衰评分比较（±s）

表3 两组治疗前后MLWHFQ评分、6MWT水平及Lee氏心衰评分比较（±s）

组 别 时 间 L e e氏心衰评分（分）M L W H F Q评分（分） 6 M W T（m）观察组 治疗前 1 2.3 0±2.0 1（n＝5 8） 治疗后 5.0 6±1.2 6*△对照组 治疗前 1 2.4 6±2.0 5 5 7.8 7±9.0 9 3 5 0.5 6±2 6.4 0 3 6.3 3±4.2 6*△ 5 2 0.7 2±4 3.1 7*△5 7.5 3±9.0 5 3 4 6.0 8±2 4.9 7（n＝5 8） 治疗后 7.8 3±1.5 0*4 3.8 0±6.6 2* 4 3 8.1 6±3 5.2 3*

表4 两组治疗前后超声心动图指标水平比较（±s）

表4 两组治疗前后超声心动图指标水平比较（±s）

组 别 时 间 S V（m L）L V E F（%） C O（L/m i n）观察组 治疗前 1 9 2.6 0±3 8.3 5（n＝5 8） 治疗后 6 9.3 6±8.9 7*△对照组 治疗前 5 6.1 4±3 8.5 2 4 4.8 3±4.6 0 3.7 8±0.3 5 5 3.9 8±7.9 3*△ 4.8 7±0.6 2*△4 4.6 9±4.5 3 3.7 5±0.3 3（n＝5 8） 治疗后 6 2.8 3±.7 0*4 8.1 3±5.7 7* 4.3 9±0.5 0*

2.5 两组治疗前后NT-proBNP和心肌纤维化指标水平比较 见表5。两组治疗后NT-proBNP、TGF-β1及CTGF水平均低于治疗前（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）。

表5 两组治疗前后NT-proBNP和心肌纤维化指标水平比较（±s）

表5 两组治疗前后NT-proBNP和心肌纤维化指标水平比较（±s）

组 别 时 间 C T G F（μ g/L）N T-p r o B N P（n g/L） T G F-β 1（n g/L）观察组 治疗前 1 9 9.5 9±3 1.4 0（n＝5 8） 治疗后 1 1 9.2 9±1 8.0 0*△对照组 治疗前 2 0 2.7 5±3 1.8 4 4 6 5 0.8 5±6 9 9.3 9 4 8 3.7 9±9 2.3 9 1 8 7 6.1 6±3 1 1.9 4*△ 2 5 5.3 8±6 2.7 9*△4 6 2 6.6 8±7 0 2.1 4 4 8 0.2 3±9 1.7 6（n＝5 8） 治疗后 1 5 4.4 0±2 4.2 3*3 4 1 8.4 0±5 4 2.5 7* 3 6 2.1 0±7 7.1 5*

2.6 两组治疗前后炎性细胞因子水平比较 见表6。两组治疗后IL-1β和TNF-α水平均低于治疗前 （P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）。

表6 两组治疗前后炎性细胞因子水平比较（mmol/L±s）

表6 两组治疗前后炎性细胞因子水平比较（mmol/L±s）

组 别 时间 I L-1 β T N F-α观察组 治疗前 2 0.5 2±3.2 0 1 1.8 1±2.7 3（n＝5 8） 治疗后 1 1.8 0±1.5 9*△ 6.3 4±1.6 7*△对照组 治疗前 2 0.3 9±3.4 5 1 1.7 7±2.7 0（n＝5 8） 治疗后 1 5.2 5±2.4 0* 8.9 8±2.0 3*

3 讨 论

心肌重构和神经内分泌系统过度激活是导致慢性心力衰竭病情发生发展关键原因；故对于慢性心力衰竭患者除应有效缓解相关临床症状和提高生存质量，更应注重对于心肌重构进程阻断，促进衰竭心肌细胞功能提高甚至恢复，最终达到降低住院率和病死率的目的［8］。目前NT-proBNP、心肌纤维化指标及炎性细胞因子在慢性心力衰竭病情发生及进展过程中的重要作用已被认可；其中NT-proBNP可敏感反映心脏功能水平，亦是评价心力衰竭远期预后主要指标［9］。TGF-β1具有刺激心脏成纤维细胞转化为肌成纤维细胞，提高胶原蛋白和纤维连接蛋白合成，促进细胞间质沉积等多方面作用［10］；CTGF能够加快成纤维细胞增生、表型转化、细胞外基质沉积及细胞凋亡速率，是心肌纤维化发生关键始动因素之一［11］；而以 IL-1β、TNF-α 为代表炎性细胞因子水平异常已被证实是导致心肌纤维化及心力衰竭发生主要危险因素，其中IL-1β能够上调纤维连接蛋白和相关胶原表达水平，促进心肌纤维化形成；而TNF-β则能够诱导心肌细胞内过量超氧化物形成，刺激心肌细胞凋亡和细胞外基质过量沉积［12］。

目前对于慢性心力衰竭患者西医治疗多采用以ACEI/ARB/β受体阻滞剂/醛固酮受体拮抗剂为代表的综合药物方案，尽管其能够在一定程度上减轻相关心衰症状体征，但在总体生活质量改善方面效果欠佳，且远期死亡和再住院风险仍居高不下［13］。

中医学将慢性心力衰竭归于“喘证”“心痹”“水肿”范畴，认为脾气亏虚为发病之根本，而血瘀水湿则为标实所在［14］；《血证论》曰“水血倚伏，水病多不离血，血病亦难离乎水；故中医对于慢性心力衰竭当将水血同治放在首位，施以温阳、利水及通络之法［15］。本次研究所用自拟温阳利水通络汤组分中，茯苓健脾利湿，黄芪补中益气，银杏叶活血止痛，附子温阳行水，白术渗湿利水，赤芍散瘀活血，红参益气补血，猪苓消肿利水，川芎活血通络，干姜温阳通脉，而甘草则调和诸药以共奏温阳通络、益气利水之功效。现代药理学研究证实，附子提取物能够有效调节肌浆网Ca-ATP酶，清除氧自由基，增强心肌收缩功能［16］；黄芪多糖可有效改善心脏血流动力学，拮抗心肌缺血再灌注损伤，进而发挥良好心肌保护效应［17］；而红参则具有降低 TGF-β1和 CTGF表达水平，抑制心肌成纤维细胞相关胶原分泌［18］。

本次研究结果中，观察组临床疗效，治疗后中医证候评分、MLWHFQ评分、6MWT水平及Lee氏心衰评分、LVEF、CO及SV水平均显著优于对照组，证实中西医结合疗法治疗慢性心力衰竭有助于提高病情控制效果，改善生存质量及保护心肌舒缩功能；而观察组治疗后 NT-proBNP、TGF-β1、CTGF、IL-1β 及TNF-α 水平均显著低于对照组及本组治疗前，则显示慢性心力衰竭患者加用自拟温阳利水通络汤可有效调节NT-proBNP、TGF-β1、CTGF、IL-1β 及 TNF-α 水平， 笔者认为这可能是该方案具有更佳临床疗效的重要机制。

综上所述，自拟温阳利水通络汤治疗慢性心力衰竭可有效控制心衰症状，提高运动耐力和生存质量，增强心脏功能，下调NT-proBNP水平，延缓心肌纤维化，并有助于降低炎症反应水平。