大涎腺血管瘤MRI表现与鉴别诊断

魏剑锋 王国松⋆ 孔一曼

涎腺由三对大唾液腺（腮腺、舌下腺、下颌下腺）及口腔中若干小唾液腺（唇腺、舌腺、颊腺等）组成［1］。涎腺肿瘤是临床上较为常见的肿瘤，但大涎腺区血管瘤（Salivary gland hemangioma）相对少见，主要见于儿童，成人更少见。本文回顾性分析15例经病理检查证实的涎腺区血管瘤，观察其MRI影像学特点，以提高对该病的认识。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2011年2月至2015年9月经病理检查证实的大涎腺血管瘤15例，其中男6例，女9例；年龄6～67岁，平均（32.80±18.41）岁。本组所有病例均为单发病灶。位于腮腺区7例（占46.7%），颌下腺区6例（占40.0%），下颌下腺区2例（占13.3%）。均为良性15例。15例MRI检查中，平扫1例，平扫+增强14例。临床发现时间1周至30余年不等，均为无痛性。

1.2 方法 患者采用GE公司Signa 1.5T超导型扫描仪扫描，采用头部或颈部线圈，均行T1WI和T2WI扫描，平扫常规轴位扫描，层厚3～6mm，层间距0.5～1.8mm，平 扫 T1WI TR/TE 160～470/1.2～14ms，T2WI TR/TE 2350～6200/56～104ms， 矩 阵 256×256。 其 中 5 例 行增强扫描，对比剂采用Gd-DTPA（Magnevist Shering Germany），于肘前静脉手推注射，剂量为0.2mmol/kg，采用T1WI快速扫描序列，分别行横断位或矢状位及冠状位扫描。

1.3 图像分析 由2名高年资放射科医师，分别对MRI图像进行形态、信号、强化三方面进行分析，有不同意见时协商后解决。MRI强化程度标准：轻度强化：病灶强化程度与邻近肌肉强化相近；中度强化：病灶强化高于邻近肌肉强化；重度强化：病灶强化程度与邻近血管强化相近或高于血管。

2 结果

2.1 肿瘤形态 15例大涎腺区血管瘤中，形态不规则者12个，病灶呈分叶状或条片状生长，周围边界清晰，但不规整（见图1A）；形态规则者3个，呈囊状或类圆形，囊状内有分隔（见图2）。肿瘤与脂肪接壤区表现为花瓣状分叶状。

2.2 肿瘤信号 15例大涎腺区血管瘤中，病灶信号（与邻近肌肉相比较）T1WI呈等低信号，信号均匀1例，不均匀14例；T2WI呈高或稍高信号，信号均匀1例，不均匀14例。不均匀主要表现为T1WI中含有雪子样的较高信号影（见图3），T2WI中则含有雪子样或条索样的低信号影（见图4），另外血管流空亦可造成信号不均匀（见图1A）。

2.3 肿瘤强化 14例MRI增强检查中，轻中度强化4例，其中2例是分隔强化（见图1B）；明显强化7例（见图5）；渐进性强化2例（见图6A，B）；未见明显强化1例。均匀强化1例，轻度不均匀强化10例，明显不均匀强化3例。

3 讨论

图1 左腮腺血管瘤

图2 左腮腺海绵状血管瘤

图3 右腮腺血管瘤

图4 左腮腺血管瘤

图5 右侧下颌下腺血管瘤

图6 右侧腮腺区血管瘤

涎腺系统由大涎腺、小涎腺和导管组成，具有湿润口腔和溶解水溶性物质的功能，也是淀粉开始消化的部位。涎腺由三对大唾液腺（腮腺、舌下腺、下颌下腺）及口腔中若干小唾液腺（唇腺、舌腺、颊腺等）［1］。涎腺肿瘤约占全身肿瘤的1.2%～3%，约70%～80%的肿瘤位于腮腺，10% 位于颌下腺，1%位于舌下腺，9%位于小涎腺［2］。血管瘤是由血管组织所形成的较为常见的良性肿瘤，血管瘤可发生在人体任何部位，以四肢、躯干、面、颈部为多见［3］，但在大涎腺区中比较少见，尤其是成人。大涎腺区血管瘤较小时，临床症状不明显，当肿瘤较大时，可产生相应的压迫症状或触及到无痛性软性肿块，肿块可有压缩性。文献报道可发生于任何年龄，涎腺中以儿童多见，本组病例4例为儿童，与文献报道不相符，可能本组未收集儿童专科医院病例有关。

MRI为多参数多方位成像，而涎腺组织富含脂肪，T1WI序列产生较高信号，易与周围组织区分，因此MRI对显示涎腺病变及其与邻近组织结构的关系非常敏感，能清楚显示涎腺本身及其内部肿块的部位、大小、形态、边缘、信号，也能清楚了解与周围结构的关系及颈部淋巴结情况，据此MRI对诊断涎腺肿块具有一定的临床意义［4］。毛细血管型血管瘤多位于皮肤、黏膜，边界清楚，临床表现典型而无需影像学检查；而混合型血管瘤具有各型的影像学特征，作者重点表述海绵状血管瘤和蔓状血管的MRI表现：（1）肿瘤形态：肿瘤形态多不规则，呈分叶状或条片状生长，边缘清晰。弥漫性海绵状血管瘤累及腮腺，易沿周围间隙生长，呈弥漫性改变，表现为长T1、长T2信号，强化明显，结合皮肤暗红色改变可诊断［5］。脂肪层内血管瘤呈花边状分叶状是由肿瘤小叶突起引起的［6］。（2）肿瘤信号：有文献报道：T1WI呈等低信号，T2WI大部分呈高信号或稍高信号，表面呈现一种磨玻璃状改变，信号多数不均匀。T2WI高信号与肿瘤内黏液区、囊变以及肿块含水量高有关；而低信号则与肿瘤细胞致密、黏液区退变、钙化、纤维化以及血管流空一致［7-8］，本组病例亦见血管流空信号。海绵状血管瘤T2WI高信号中间条状分隔，呈网格状低信号影，类似囊性病变，提示纤维分隔及增生的平滑肌存在，较有特征性。蔓状血管瘤可见不同程度的扭曲、扩张管状、圆形流空信号影，为其特征性改变，瘤内钙化、静脉石等结构则呈结节状低信号影［9］。（3）肿瘤强化：海绵状血管瘤增强扫描不均匀强化，表现为小而多灶囊状、结节状明显强化，瘤内的纤维、脂肪结构不强化，这一征象有助于肿瘤的定性诊断。蔓状血管瘤增强扫描呈结节状、条状明显强化血管影［9］。

血管瘤各型的基本特点是内皮细胞增生聚集，比正常组织的内皮细胞更易生长，被纤维组织分隔成巢状，涎腺组织及脂肪组织中见局灶不规则血管（见图6C）。瘤细胞呈扁平状或梭形，核呈椭圆形而胞浆较少，胞浆内有嗜酸性颗粒，可有核分裂象，但无病理性核分离及核的多形性［10］。

鉴别诊断：（1）大涎腺炎症：急性炎症时腺体呈弥漫性肿大，可双侧发病［5］；慢性炎性肿块表现为双侧或单侧涎腺内边界不清的肿块，周围淋巴结良性增大，并于T1WI及T2WI中弥漫均匀性信号减低，内部可见点、线状扩张导管影，呈长T1、长T2信号，为涎腺慢性炎症的MRI表现特点［4］。（2）涎腺多形性腺瘤：是涎腺最常见的良性肿瘤，主要好发于腮腺，约占腮腺良性肿瘤的60～80%，好发于中年女性，40～50岁为发病高峰［11］。MRI表现为T1WI等信号，T2WI略高或高信号，周边常有低信号薄壁包膜，T2WI病灶内的低信号，被认为是纤维间隔和条索，极低信号为钙化，此征象常提示为混合瘤。（3）涎腺腺淋巴瘤：又称乳头状淋巴囊腺瘤、Warthin瘤，好发于中年男性，尤其是长期吸烟史者，具有良性肿瘤的影像特征，T1WI上低信号，T2WI上中等或者高信号，增强时实性部分多呈中等程度强化。（4）婴儿血管内皮瘤：是一种少见的血管源性肿瘤，可发生于不同部位的组织，如软组织、肺或肝脏，组织学上，介于分化良好的血管瘤和血管肉瘤之间，边界清楚，增强扫描病灶强化与血管一致，具有特征性［12］。（5）涎腺恶性肿瘤：鉴于血管瘤是良性肿瘤，故与恶性肿瘤如黏液表皮样癌、囊腺癌、恶性混合瘤、淋巴上皮样癌、鳞癌等的鉴别，主要是进行良恶性肿瘤的鉴别，涎腺良性肿瘤大部分形态规则，边界清晰，密度或信号均匀，增强后强化相对均匀；恶性肿瘤大部分形态不规则，边界不清晰，密度或信号不均匀［13］。

总之，大涎腺区血管瘤是一种少见的良性病变，以单发为主。T1WI及T2WI可见点状、迂曲状及管状流空血管影，为其特征性表现，增强方式与血管瘤分型有关。仔细分析其临床表现和MRI影像学特征，有助于大涎腺血管瘤的术前诊断和鉴别诊断。