后路切开复位椎间加压单节段内固定治疗胸腰椎骨折脱位的疗效观察

张正茂

胸腰椎骨折是脊柱骨折较为常见的类型，部分伴随脱位，是典型的脊柱三柱损伤，极度不稳定。后路椎弓根内固定术是治疗胸腰椎骨折脱位的有效术式，椎弓根螺钉固定同时具有对抗压缩、旋转等作用，可通过实现前、中、后三柱稳定，提高固定强度。研究指出，经伤椎椎弓根内固定治疗胸腰椎单节段骨折的可行性［1］。经伤椎椎体置钉的双节段6钉固定目前临床应用较为广泛。但也有研究报道，该内固定方式易造成脊柱运动节段丢失及诱发相邻节段病变等［2］。本文比较伤椎椎体置钉的单节段4钉固定与经伤椎椎体置钉的双节段6钉固定对胸腰椎骨折脱位患者手术情况、神经功能恢复情况、手术前后骨折节段Cobb角等的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2013年5月至2016年5本院胸腰椎骨折伴脱位患者62例。根据内固定节段分为两组，经伤椎椎体置钉的单节段4钉固定作为单节段固定组和经伤椎椎体置钉的双节段6钉固定为短节段固定组。单节段固定组35例，男26例，女9例；年龄18～53岁，平均年龄（35.19±3.11）岁。致伤原因：车祸伤16例、高处坠落伤7例、重物砸伤12例。损伤节段：T112例、T125例、L118例、L210例。短节段固定组27例，男20例，女7例；年龄17～59岁，平均年龄（36.29±3.28）岁。致伤原因：车祸伤12例、高处坠落伤4例、重物砸伤11例。损伤节段：T112例、T124例、L114 例、L27例。两组患者性别、年龄、致伤原因、损伤节段比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）术前X线片、CT、核磁共振等诊断显示胸腰椎单一节段骨折脱位（T11～L2）。（2）骨折椎体上份骨结构压缩，或爆裂程度＜1/3，椎体中下份骨结构基本正常。（3）均采用经伤椎内固定。（4）接受＞1年随访，且随访资料完整。排除标准：（1）胸腰椎骨折未伴脱位，或多节段胸腰椎骨折脱位。（2）合并严重心、肝、肾等脏器器官功能障碍。（3）病理性骨折、脊柱畸形、胸腰段手术史、严重骨质疏松。（4）脊髓神经伴神经、运动功能障碍。（5）孕妇、精神病等。（6）病例资料及随访资料缺失。

1.3 方法 术前均行详细的影像学检查，两组患者手术时间为伤后1～10d。气管插管全身麻醉后取俯卧位，伤椎对准腰桥，胸部和髋部放置软垫，铺消毒巾。以伤椎为中心取后正中切口，逐层切开，充分显露伤椎及拟固定的棘突、双侧椎板、关节突、横突。减压：脊髓受压较重的一侧行椎板间隙开窗，探查脊髓损伤程度；如椎管内存在破碎的骨块或髓核组织，则扩大开窗范围，取出或将骨块压回前方椎体；如存在硬膜破裂，则行硬脊膜修补。复位：经椎板间窗口，神经剥离子探查下行椎间纵横牵引、撑开缓慢复位，必要时咬除部分关节。置钉固定：单节段固定组：C型臂X线机荧屏监视下，于伤椎及其上方脱位椎体固定分别置入两枚椎弓根螺钉，共置入4枚螺钉，固定一个椎间隙；短节段固定组：C型臂X线机荧屏监测下，于伤椎及其上、下邻椎椎体分别植入2枚椎弓根螺钉，共置入6枚螺钉，固定两个椎间隙。加压固定：两组加压固定期间应仔细，避免破裂的椎间盘组织被挤入后方椎管，加压期间可用神经剥离子探查椎管前方，避免脊髓受压。融合：后外侧植骨融合，椎板间减压侧行横突间融合，对侧行关节突关节、椎板间植骨融合。放置引流管，关闭手术切口。术后负压引流48h；预防性使用抗生素3d，并给予神经营养药物、纠正水电解质失衡、营养支持等治疗，鼓励患者自行咳痰，咳痰无力者行雾化吸入治疗。术后1d指导患者进行训练，术后4周佩戴支具下床活动，术后2～3个月解除支具，术后1年内避免重体力劳动及剧烈运动。术后采用门诊、电话、微信等方式开展随访，随访时间为12～41个月，中位时间为22个月。出院时及术后3、6、12个月定期复查X线片1次，之后每年复查1次（见图 1～8）。

1.4 观察指标 （1）记录两组手术时间、术中出血量、切口长度。（2）术前及末次随访时发放ASIA功能评分评估患者神经功能恢复情况。（3）根据术前、术后1个月及末次随访时摄X线侧位片，测量骨折节段矢状面Cobb角及伤椎椎体前缘高度比（骨折椎椎体前缘高度/上下相邻椎体前缘高度的平均值×100%）并计算伤椎侧方移位比和前后移位比。侧方移位比=［伤椎超出邻近上一椎体的长度/（伤椎超出邻近上一椎体的长度+伤椎未超出邻近上以椎体的长度）］×100%，前后移位比=［伤椎超出邻近上一椎体后缘的椎体长度/（伤椎超出邻近上一椎体后缘的椎体长度+伤椎未超出邻近上一椎体后缘的椎体长度）］×100%。（4）记录两组椎弓根螺钉松动、脱位发病率、邻近节段明显退变发生率。

图1 -2 术前X线正侧位片 示12骨折脱位；图3 术前MRI图示 脊髓受压；图4 后路切开复位椎间加压单节段内固定术后3个月，术前X线侧位片骨折复位良好，内固定位置良好。图5-6 术前X线正侧位片 示L1 骨折脱位；图7 术前MRI图示 脊髓受压；图8 后路切开复位椎间加压短节段内固定术后3个月，术前X线侧位片示骨折复位良好，内固定位置良好。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件。计量资料用（±s）表示，用t检验；计数资料用率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 见表1。

表1 两组手术情况比较（±s）

表1 两组手术情况比较（±s）

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（ml） 切口长度（cm）单节段固定组 35 108.26±18.57 219.34±23.60 7.69±1.53短节段固定组 27 129.34±20.63 245.28±26.91 9.56±1.71 t值 4.223 4.037 4.533 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组患者ASIA功能评分比较 见表2。

表2 两组患者ASIA功能评分比较（n）

2.3 两组骨折节段Cobb角及伤椎椎体前缘高度比比较 见表3。

表3 两组骨折节段Cobb角及伤椎椎体前缘高度比比较（±s）

表3 两组骨折节段Cobb角及伤椎椎体前缘高度比比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05

组别 n 观察时间 骨折节段Cobb角（°） 伤椎椎体前缘高度（%）单节段固定组 35 术前 21.03±3.05 71.26±7.31术后1个月 3.35±0.69* 92.15±6.84*末次随访 4.97±0.72* 91.04±6.28*短节段固定组 27 术前 22.69±3.17 70.76±6.93术后1个月 3.05±0.65* 93.03±7.62*末次随访 4.46±0.68* 92.10±6.11*

2.4 两组患者伤椎前后、侧方移位比比较 见表4。

表4 两组患者伤椎前后、侧方移位比比较（±s）

表4 两组患者伤椎前后、侧方移位比比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05

组别 n 观察时间 伤椎前后移位（%） 伤椎侧方移位（%）单节段固定组 35 术前 43.69±5.74 25.43±4.36术后1个月 2.38±1.02* 1.98±1.04*末次随访 3.01±1.31* 2.35±1.06*短节段固定组 27 术前 45.11±5.96 26.57±5.10术后1个月 2.41±1.05* 2.01±1.03*末次随访 2.98±1.24* 2.29±1.07*

2.5 两组术后并发症发生率比较 见表5。

表5 两组术后并发症发生率比较（%）

3 讨论

手术是临床治疗胸腰椎骨折脱位的首选方案，主要目的为恢复脊柱正常生理序列、椎管减压促进脊神经修复、恢复脊柱即刻稳定性。后路椎弓根内固定术按照固定节段可分为短节段固定、长节段固定、单节段固定，其中跨伤椎双节段4钉固定是应用较早的固定方式，临床研究发现因跨伤椎固定，两钉距离较远，且脱位间隙不稳定，脱位椎骨较难取得理想的复位效果。另外，关于术后固定失败、伤椎高度丢失、断钉断棒的报道也逐渐增多［3］。为提高脊柱稳定性，有学者提出在跨伤椎4钉固定基础上，上下各增加1个固定节段，形成扩伤椎的8钉固定，即长节段固定，但因固定节段增多，会导致手术创伤、手术费用增加，融合过多节段会影响脊柱运动功能［4］。后有学者提出经伤椎双节段6钉固定，复位和固定效果均较以上两种内固定效果明显提高，还可增加内固定的侧向稳定性［5］，是目前应用较为广泛的固定方式。

生物力学研究显示，经椎弓根螺钉固定时，椎弓根可提供至少60%的抗拔出力强度和80%的轴向刚度，而胸腰椎骨折患者以中青年人为主，骨质强度高，只要椎弓根完整，置入椎弓根螺钉即可足够的支撑。随后有学者提出单节段椎弓根固定式理念，即固定伤椎及相邻1个正常椎体［6］。与经伤椎双节段6钉固定比较具有以下优势：术中仅固定1个节段，可减少术中椎间融合节段，多保留1个运动节段；纵向联接棒缩短，可减少顶棒应力负荷，避免内固定折损，减少术后矫形丢失；可减少手术创伤。有学者对经伤椎双节段6钉固定和经伤椎单节段4钉固定治疗胸腰椎骨折的生物力学进行对比分析，两者在固定稳定性上无明显差异，但伤椎单节段4钉固定在保留脊柱运动功能上更具优势［7］。沙漠等［8］指出，伤椎单节段4钉固定治疗胸腰椎爆裂性骨折可改善神经功能及术前Cobb角度、椎骨内骨块占位比例，近远期效果确切。

本资料结果显示，经伤椎单节段4钉固定和经伤椎双节段6钉固定在恢复脊柱稳定性、纠正后凸畸形方面效果一致。丁磊等［9］指出，经伤椎单节段4钉固定和经伤椎双节段6钉固定在改善后凸畸形、椎管占位率方面的效果基本一致，均可提高脊柱稳定性，减少随访期间Cobb角丢失。单节段固定组未出现邻近节段明显退变，短节段固定组2例出现邻近节段明显退变，认为与单节段固定仅需固定、融合1个椎间盘节段，可保护相邻正常节段的活动度，减少应力，减轻对邻近节段的影响，但差异无统计学意义，可能与随访时间短有关。

伤椎单节段4钉椎弓根螺钉固定术期间应注意：（1）严格掌握单节段椎弓根内固定术的适应证，该手术主要适用于无骨质疏松的骨折；椎弓根完整，至少一侧终板完整；爆裂程度＜1/3；椎弓根螺钉可经伤椎到达邻近正常椎体，并进行可靠固定。因此，术前应完善影像学检查，确保伤椎椎弓根的完整性及椎弓根螺钉可通过邻近正常的固定结构，以保证手术效果。（2）为减少椎间融合术带来损伤，术中行单节段固定时，保留和修复重建后方骨、韧带，从一侧开窗减压，同时行对侧关节突及椎板融合，以获得满意的复位。（3）纵向撑开应适度，避免过度撑开造成受损椎间盘受牵张、脊柱后方张力带结构损伤等。（4）加压过程中利用椎板间骨窗探查，如椎间盘突入椎管，及时停止加压。（5）单节段内固定的生物学强度在旋转、侧屈方向略差于短节段内固定，加之切除椎板降压，可能破坏后方结构稳定性，手术中作者通过融合重建中柱稳定性，减少术后固定失效。（6）术后下床活动时佩戴支具，限制伤椎活动，减少载重负荷通过前柱。