脉复生联合蚕食法治疗岭南地区脉管炎中医理论体系初探

黎建华　周毅平　钟镜锋

[摘要] 岭南地区脉管炎有其鲜明的地方特色，故从当地的气候、水土、人群体质等因素分析其病因病机、辨证要点，并总结广州市中医医院脉管炎科40多年来治疗岭南地区脉管炎方面的临床经验，初步建立脉复生联合蚕食法治疗岭南地区脉管炎中医理论体系和学术思想。

[关键词] 血栓闭塞性脉管炎；岭南；脉复生；蚕食法；中医理论体系

[中图分类号] R285 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）11（c）-0118-04

[Abstract] Vasculitis in Lingnan area has its distinctive characteristics. Therefore， the causes， pathogenesis and dialectical main points of the disease were analyzed from the local climate， soil and water， population constitution and other factors. And this paper summarizes the clinical experiences of the department of vasculitis in Guangzhou hospital of traditional Chinese medicine over 40 years in the treatment of vasculitis in Lingnan region. We initially establish the theory system and academic thought of Maifusheng combined with nibbled method in the treatment of vasculitis in Lingnan area.

[Key words] Thromboangitis obliterans； Lingnan； Maifusheng； Nibbled method； Traditional Chinese medicine theory system

血栓闭塞性脉管炎（thromboangitis obliterans，TAO）简称脉管炎，是一种侵犯中、小动静脉，以血管节段性非化脓性炎症为特征的慢性周围血管疾病，其病因尚未完全明确，病变以中、小动脉为主。多发生于青年男性，病程长，易反复发作，截肢率高。TAO属中医“脱疽”范畴，中医古籍以“四妙勇安汤”“阳和汤”为代表方内服，明言“此病难治”，后期多以《内经》“急斩之”作截肢处理。我国自20世纪50年代初开始研究中医药治疗TAO，最初集中在方剂和单味药的挖掘研究，把“四妙勇安汤”“阳和汤““顾步汤”“毛冬青”等用于临床，取得了较好的效果[1-3]。其后，研究进一步深入至病机方面，以尚德俊为代表，认为脉管炎的病机为“血瘀”，研究总结出周围血管疾病的“活血化瘀十法”，“活血化瘀”遂成为治疗TAO的主流。后来临床上发现，对处在严重坏死感染阶段的病人不适宜采用活血化瘀法。奚九一教授[4]因此提出了“因邪致瘀，祛邪为先”的学术观点。以马同长为代表的医家提出“病在血者活在络”原则。近年来，李士懋为代表的北方脉管炎专家又针对寒凝病机提出了“微汗法”的观点。

广州市中医医院（以下简称“我院”）脉管炎科凌兆熙主任在20世纪70年代，根据岭南气候“湿热”的特点，在多年临床经验的基础上，应用岭南特色中草药创立了“脉复生”方剂，是岭南中医药治疗脉管炎的代表。凌兆熙主任总结临床经验，编写出7万多字的著作《中西医结合治疗血栓闭塞性脉管炎》，获得1979年全国首届科学大会奖、广州市科技进步奖，在全国各省市和港澳台、东南亚地区享有较高的声誉。斗转星移，经过40多年的发展，我院脉管炎科逐渐发展壮大，成为岭南一方治疗脉管炎的重要基地，每年收治大量来自全国各地的脉管炎患者，整理分析凌兆熙主任提出的脉复生联合蚕食法治疗TAO的相关资料，形成岭南治疗TAO的中医理论体系必要的条件，现论述如下：

1 特殊的病因病机

从中医角度来看，脉管炎致病因素复杂，并非单一的因素，与感受外邪、饮食不节、情志内伤等损伤血络有关。我们认为在岭南地区，寒邪、湿邪是最重要的致病因素。清朝《增訂治疗会要》中有“脱疽可因大寒冒雪，履冰受寒而引起”的记载。其次，我们发现，在广东的顺德、潮汕地区，TAO的发病率比其他各地要高。这可能与顺德当地的桑基鱼塘较多，地土潮湿，潮汕地区近海潮湿有关。实践证明，虽然脉管炎在寒冷地区的发病率较高，但在温热地带的发病率也不低，甚至黑人亦有发生。

岭南是我国南方五岭（大庾岭、骑田岭、都庞岭、萌诸岭和越城岭）以南地区的概称，包括两广、海南和港澳地区等，其中以广东地区为主体。清代广东南海名医何梦瑶研究岭南地理气候条件下人体病变的规律，认为“凡病多火”“多湿”。《医碥·中湿》曰：“岭南地卑土薄，土薄则阳气易泄，人居其地，奏疏汗出，气多上壅。地卑则潮湿特盛，晨夕昏雾，春夏淫雨，人多中湿”。《医碥·发热》认为“凡痛多属火”，“热生于火，火本于气”。元代朱丹溪则强调东南地区湿热致病的广泛性和重要性。认为东南地土卑弱，“湿热相火为病甚多”。“六气之中，湿热为病，十居八九”。我们认为岭南地区所处纬度较低，濒临南海，属于亚热带海洋性气候。全年平均气温、湿度及平均降雨量均高，且冬暖夏长，构成一个湿热的总气候特点。岭南地区人群多贪凉饮冷，多食瓜果、鱼虾及甜腻之品，体质多热多湿。

由于岭南的地理气候特点和其作用于人体所形成的人群体质特性，决定了本地区湿热证候的易感性和多发性。外邪侵入人体，与内湿相结合，从阳化热，湿热蕴于经络血脉，致气血凝滞、脉络阻塞，是为本地区脉管炎最常见的病因病机。

清代吴德汉《医理辑要·锦囊觉后篇》云：“要知易风为病者，表气素虚；易寒为病者，阳气素弱；易热为病者，阴气素衰；易伤食者，脾胃必亏；易劳伤者，中气必损。”认为体质因素在很大程度上决定了个体对某种致病因素或某种疾病的易感性。我院曾收集2009年到2016年广东地区TAO住院患者410例，其中男385例，吸烟362例。统计发现，岭南地区脉管炎湿热型占63%，湿热型与热毒型合计高达82%。与北方地区脉管炎以阴寒型和气滞血瘀型为主有显著的差别。可见，岭南地区脉管炎患者主要以湿热和热毒为主，符合岭南地区的环境气候特点。体质在许多情况下决定着机体对某些疾病的易感性，而且在病变过程中，在很大程度上决定了其病机变化的倾向性，決定了病证的类型乃至后期的转归。湿热体质之人患病后易出现湿热，脉管炎湿热型的高发，体现了岭南地区人群的湿热体质特点。

现代医学从炎症、免疫、病毒细菌感染、代谢、基因等多环节研究湿热证的实质，多数研究结果表明，湿热证处于较强的炎症阶段。主要表现为“正盛邪实”“邪正抗争剧烈”的病理状态[5]。与当前脉管炎西医研究中血管发生免疫炎症的观点是一致的。

2 鲜明的治疗特色

2.1 内服脉复生，清湿热，化瘀堵

一方水土养育一方人，岭南独特的气候决定了岭南人特有的湿热体质。凌兆熙主任认为，岭南地区的脉管炎多是由湿热毒邪蕴结于经络血脉，导致血脉瘀阻、热盛肉腐，最终肢体坏死。从西医角度来说，是血液黏度发生改变与血管炎性病变而导致的局部血管痉挛缺血所致，而非单纯的血液黏度的升高。活血化瘀的治疗方法，针对的是瘀堵，而不针对岭南湿热主因，故不能控制动脉炎性病变及血栓的发展。由此，在20世纪70年代，凌兆熙主任根据岭南气候“湿热”的特点，在多年临床经验的基础上，应用岭南特色中草药创立了“脉复生”方剂，用于治疗岭南地区的脉管炎，效果显著。

脉复生主要药物为牛大力、入地金牛、鸡血藤、白花蛇舌草、两头尖、岗稔根、归尾、熟地等，其中大部分为岭南地区中草药。《陆川本草》牛大力，又名山莲藕，《岭南采药录》扒山虎，《南宁市药物志》地藕。甘，寒，功能解热毒、壮筋骨、理内伤。入地金牛辛、苦，微温，功能祛风通络、胜湿止痛、消肿解毒。两者重用为君药，具清热利湿、解毒消肿、通络止痛之功。白花蛇舌草、鸡血藤、两头尖、岗稔根、归尾、熟地为臣药，白花蛇舌草清热利湿、解毒消痈；鸡血藤、两头尖、岗稔根祛风除湿，养血通络；归尾、熟地活血补血，化瘀而不伤血；再佐以牛膝祛瘀血，利关节，引血下行；甘草清热解毒，调和诸药。全方共奏清热除湿，养血活血，通络止痛之功。

中药药理研究表明脉复生中牛大力的有效成分牛大力多糖具有广泛的生物活性[6]，具有较好的抗炎作用，牛大力多糖对小鼠T淋巴细胞增殖具有双向调节作用，牛大力多糖可增强吞噬细胞的吞噬功能，促进淋巴细胞转化，具有增强小鼠免疫功能的作用[7-8]。入地金牛为广东的道地药材，其所含的香叶木苷成分有显著的抗炎作用。入地金牛的提取物具有抗菌、抗炎、镇痛、解痉的作用[9]。白花蛇舌草主产于我国长江以南福建、广东、广西等地，为岭南地区特色中草药，白花蛇舌草总黄酮是从白花蛇舌草中提取的有效成分，具有抗炎、抗菌作用，实验证明白花蛇舌草总黄酮在增加机体特异性免疫功能的同时，还能增加机体非特异性免疫功能[10-13]。

脉复生成方后，自20世纪70年代至今的40多年里，我院脉管炎科用其治疗周围血管病患者过万例，对其做了大量的研究。临床研究表明脉复生通过增强红细胞C3b受体的活性、调节免疫功能、降低血液黏度、改善血液流变学，从而有效地防治TAO[14-15]。此外，脉复生可显著改善动脉硬化闭塞症患者血管内皮舒张功能，有效降低介入术后再狭窄的发生率[16]；脉复生治疗各期糖尿病足效果确切[17]；脉复生可通过降低血液黏度、减低红细胞聚集程度及降纤，从而效治疗血栓性浅静脉炎。临床药理研究表明脉复生能明显缩短纤维蛋白溶解时间，促进纤维蛋白溶解，对体外血小板聚集有较好的抑制作用[18]。脉复生在调节血脂代谢、降低CRP等炎性因子、抑制单核细胞与血管内皮细胞的黏附方面具有良好作用[19]。脉复生能够明显抑制兔动脉血管内皮细胞的凋亡，且与剂量呈正相关[20]。

我院脉管炎科以脉复生为主方治疗岭南地区的脉管炎，应充分考虑地区、人群和疾病本身的特点，在临证应用中，根据不同情况加减使用。脉管炎是一种长期的慢性疾病，各个阶段都有其本身的特点：如在急性期，患肢溃烂流脓、红肿疼痛，热毒明显时去熟地、鸡血藤，多加清热解毒之品；疾病后期，患者往往出现气血阴阳亏虚的症状，以脉复生为基础，加入黄芪、肉桂、川芎等药，补其亏虚。岭南地区的脉管炎多由感受寒湿二邪而起，湿邪具有粘滞的特性，故湿邪致病病程多较长，且易与其他邪气兼夹为患，如湿热、寒湿、风湿、暑湿等，在临床中需辨证用药。湿热邪气具有阴阳两性，亦可随人体体质的不同而产生从化，即寒化、热化。如《医宗金鉴》所云：“人感邪气虽因其形藏不同，或从寒化、或从热化、或从虚化、或从实化……”。所以要求辨证上要总体把握病情，既注重疾病本身的特点，又注重患者的体质。体质在多数情况下决定了机体对病变过程的倾向性。用药不可独拘泥以一方一法施治，在临床中需细辨其寒热虚实用药，不拘一格，方可奏效。

2.2 外用蚕食法，去腐肉，长新肌

脉管炎外治方面，最早的内经《灵枢·痈疽篇》记载以“急斩之”作治疗手段。后世中医外科的发展，丰富了脉管炎的外治，或外敷药物让坏死趾（指）端慢慢自行脱落，或以去腐生肌膏药敷贴使之分离，然疗程较长，且严重坏死感染时不易控制。西医则采取清创处理，但易引起急性坏死或炎症扩散，令病情趋恶化，甚至截肢。凌兆煕主任认为，外治法是中医外科的特色所在，根据多年的临床实践，摸索并总结出“蚕食法”处理脉管炎溃疡。

所谓“蚕食法”，即对创面的坏死组织进行分期分批清除，其优点在于不会引起局部创伤。由于此手术操作根据“蚕食”形式进行，有若蚕食桑叶，逐步侵吞，故名“蚕食法”。蚕食法适用于趾或指的坏疽、跖趾关节以上的足背或足底、足跟大面积坏疽，局部炎症尚未完全消退以及侧支循环尚未建立之前的局部处理，能使坏死组织逐渐消退，溃疡日渐缩小，疼痛减轻，并能促进侧支循环的建立，挽救濒临截肢的肢体。蚕食法特点如下，①原则：坏死组织应分期分批清除，健康组织尽可能保留，避免不必要的创伤；②指征：控制了局部炎症及水肿，软化创面痂皮；③时机：急性期不清除或少清除，慢性期适宜少量清除，肉芽出现时可较大范围清除，界线清楚时可彻底清除坏死组织；④先后顺序：远端的、疏松的、无血无痛的、露出的骨残端宜先清除，近端的、牢固的、有血有痛的、埋藏的骨断端宜后清除。⑤与外科清创相比，“蚕食法”可使局部炎症及疼痛减轻，并能促进侧支循环建立，降低截肢率。

蚕食法的应用，将TAO的保肢率由当时平均的50%提高到96%，在全国引起轰动。我院脉管炎科将此法应用于临床40余年，对各种缺血性坏疽的治疗效果确切，得到全国同行的认可和推广。该疗法已被正式列入《中医外科学》教材，作为周围血管病的外治法广泛地在临床上使用。

3 结语

岭南地区的脉管炎患者，其本身有“湿”“瘀”的鲜明特点，这与岭南的气候、水土、人群体质密切相关。西医至今尚未找到合適的、针对脉管炎病因治疗的特效药物，传统手术及介入手术治疗也未能很好地解决中、小动脉闭塞造成的缺血问题。我们在先人的肩膀上，根据岭南脉管炎的特点，内服以脉复生加减，去湿热，化瘀堵；外用蚕食法换药，充分地发挥中医药的优势，缩短疗程，减轻患者的痛苦。因此，在国家大力支持和鼓励发展中医药的今天，挖掘岭南特色疗法，推广脉复生联合蚕食法治疗脉管炎，建立岭南治疗脉管炎的中医理论体系，对提高和发展岭南地区中医学术水平，提高岭南地区在治疗脉管炎中的地位具有重要意义。

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（收稿日期：2018-05-16 本文编辑：封华）