综合性评估与个体化干预对糖尿病患者伤口愈合和生存质量的影响

陈卓　陈长香　梁静

[摘要] 目的 探讨综合性评估及个体化干预对糖尿病患者合并的慢性伤口及生存质量的影响效果。 方法 选取2016年9月～2017年8月河北省唐山市开滦总医院和河北省唐山市唐山工人医院两所医院收治的糖尿病合并慢性伤口患者88例，按照随机数字表法将其分为干预组和对照组，每组各44例。在给予湿性愈合治疗基础上，干预组给予综合性评估及个体化连续性干预措施，对照组实施常规护理措施。采用压疮愈合计分表（PUSH）评价两组患者伤口愈合情况及比较各阶段伤口愈合天数，采用健康调查量表（SF-36）比较干预后两组生存质量。 结果 干预后第7、14、21天，两组患者PUSH计分均显著低于干预前，差异均有统计学意义（P < 0.05）。干预后第7天两组PUSH计分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），干预后第14、21天，干预组PUSH计分低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。干预组伤口愈合达到25%、50%、75%和100%时所用天数均明显少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。干预组干预后SF-36各维度评分均显著高于干预前，差异均有统计学意义（P < 0.05），对照组干预后仅在生理功能、生理职能及躯体疼痛方面较干预前有所改善，差异有统计学意义（P < 0.05）。干预后，干预组生理功能、躯体疼痛、精力、社会功能、精神健康和总体健康评分均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 通过综合性评估，给予糖尿病合并慢性伤口患者个体化干预，可加快伤口愈合速度，改善患者生存質量。

[关键词] 综合性评估；个体化干预；糖尿病；慢性伤口；生存质量

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）11（b）-0139-05

[Abstract] Objective To explore the effect of comprehensive evaluation and individualized intervention on chronic wounds and quality of life of patients with diabetes mellitus. Methods From September 2016 to August 2017， in Hebei Province Kailuan General Hospital and Tangshan Gongren Hospital， 88 patients of diabetes mellitus with chronic wounds were selected and divided into intervention group and control group according to the random number table method， with 44 cases in each group. Based on the wet healing treatment， the intervention group was given comprehensive assessment and individualized intervention， the control group was given the routine nursing measures. Pressure ulcer scale for healing （PUSH） was used to evaluate the wound healing status of the two groups and compare the wound healing days at each stage.The health survey scale （SF-36） was used for comparing the quality of life in the two groups after intervention. Results After intervention for 7， 14， 21 days， the PUSH score of the two groups were significantly lower than those before intervention， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The comparison of PUSH score between the two groups on the 7th day after intervention showed no statistically significant difference （P < 0.05）. After intervention for 14， 21 days， the PUSH score of the intervention group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The duration of wound healing at 25%， 50%， 75% and 100% of the intervention group were significantly shorter than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After intervention， the SF-36 scores in each dimension of the intervention group were higher than those before intervention， the differences were statistically significant （P < 0.05）， while the control group showed improvement in physiological function， physiological function and body pain comparing with those before intervention， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After intervention， the physiological function， physical pain， energy， social function， mental health and overall health scores of the intervention group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Through comprehensive evaluation， the individualized intervention on the diabetes mellitus patients with chronic wounds can accelerate the wound healing speed and improve the quality of life.

[Key words] Comprehensive evaluation； Individualized intervention； Diabetes mellitus； Chronic wound； Quality of life

随着现代生活水平的提高，糖尿病的发病率呈逐年递增的趋势，糖尿病患者长期存在以血糖升高和生化代谢紊乱为主的一系列临床指征[1]，所合并的伤口往往出现感染导致延迟愈合，从而形成慢性伤口，临床处理过程十分复杂，对医务人员也极具挑战性[2]。综合性评估是从心理、生理、社会以及局部患病情况做整体、全面的评估，它是决定问题的原因、性质、程度以及牵涉其中的个性和情形的过程，并通过对问题成因的了解找到一个能够合理解决问题的有效途径[3]。个体化理念是在尊重、注重不同个体的基础上，整体而又全面地看待患者；让其表达意愿、期望，并能按照优先次序实施以健康指导，达到符合个体差异的不同需求，促进其独立性的发展[4]。本研究亦在综合性评估患者后，为糖尿病合并慢性伤口的患者提供个体化连续性的干预措施，有效地加快伤口愈合速度，改善患者生存质量，提高患者整体生活水平。

1 資料与方法

1.1一般资料

选取2016年9月～2017年8月河北省唐山市开滦总医院和唐山工人医院造口伤口门诊及内分泌病房的2型糖尿病合并慢性伤口患者88例为研究对象。将研究对象按照随机数字表法分为干预组和对照组，每组各44例。所有患者均符合世界卫生组织于1999年发布的糖尿病诊断标准[5]；伤口属于慢性伤口范围（长1.3～5.3 cm、宽1.4～4.7 cm、深度<0.5 cm）[6]；年龄≥18周岁；患者意识清楚，理解能力正常，无沟通障碍，能够独立或通过研究者帮助填写问卷或回答问卷内容。排除有严重精神问题、语言沟通障碍者；创面合并慢性骨髓炎等肿瘤患者；入院即行高位截肢患者；数据采集过程中自动退出者。两组患者年龄、体重指数、性别、居住地、文化程度、信仰、工作、婚姻状况、不良习惯及伤口类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。本研究已经通过医院医学伦理委员会的正式审批，被研究对象同意参与该研究并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组接受常规护理措施。

1.2.2 干预组

干预组在对照组的基础上，给予全面综合性评估和个体化连续性干预。

1.2.2.1 全面综合性评估 通过大量文献阅读，查找与慢性伤口愈合相关的影响因素，选择相应调查问卷，从患者一般状况、心理状态、行为干预、自我管理、社会支持、伤口疼痛程度和伤口整体变化情况方面做全面综合性的评估。结合互联网技术有针对性地对干预组患者实施全方位、连续、全面的综合性评估

1.2.2.2 个体化连续干预 根据综合性评估结果给予扩展执行个体化干预措施。对未达标因素在循环往复的评估、分析、干预过程中，积极诱导患者予以配合，以期实现干预目的。个体化干预包括以下几个方面：①心理干预。根据对患者评估结果及疾病知识掌握程度，有针对性地对患者进行知识宣教。将宣教内容采用录音方式循环播放，消除患者对疾病的恐慌心理，充分调动其主观能动性，积极配合换药治疗。在换药期间播放轻音乐，分散患者对疼痛的注意力，舒缓紧张情绪[7]。建立良好的护患关系，有效进行一对一沟通，通过每次换药后的电话回访及互联网设备，及时、准确地了解换药后患者的反应，提升患者对医务人员的治疗信心。②饮食干预。饮食治疗与运动治疗、药物治疗、血糖监测和健康教育统称为糖尿病治疗的五驾马车，他们之间需协调统一、紧密配合，才能发挥综合治疗的最大优势。患者因人而异，按照每一位患者病情制订符合个体化食谱，并根据每次换药评估结果及病情变化，及时做出调整，使患者摄取合理饮食，既满足血糖的控制，又可满足创面营养的需求，以促进创面的快速愈合。③行为干预。a.运动指导：要求家属督促并监督患者进行有计划的主动或被动运动，每天30 min，每周2～3次[8]。运动可以使胰岛素的敏感性增加，降低胰岛素抵抗，从而改善糖代谢[9]。告知家属不可空腹运动，以免引发低血糖。b.血糖的监测：一对一指导患者及家属正确的监测血糖方法，使其养成监测并记录的习惯，血糖数值变化可成为判定伤口愈合趋势及药物使用的调整依据。c.日常护理：患者及家属应每天检查足部，监测皮温改变，糖尿病患者应定期接受针对足部潜在问题的系统性检查，至少每年1次[10]。有预见性的糖尿病足防治可有效降低糖尿病足的发生率[11]。d.戒烟指导：向患者讲解吸烟对血管的损伤以及对糖尿病治疗的不良作用，督促其早日戒烟。④感染的控制。根据创面分泌物细菌培养结果及药敏试验，有针对性地选用抗生素进行全身对抗治疗。创面使用抗菌敷料，局部进行抗感染治疗。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 压疮愈合计分表（PUSH）计分及各阶段愈合天数

局部伤口愈合情况采用PUSH[12]计分表，PUSH计分表是NPUAP 1998年修订后推荐用于评价压疮治疗效果的量化评价指标，后逐渐应用于其他慢性伤口的疗效评价及伤口愈合计分[13]。研究认为，PUSH量表在监测、记录压力性溃疡、静脉性溃疡和糖尿病足溃疡等慢性伤口方面是具有效度和敏感性的评价性工具[14]。PUSH计分由伤口面积计算、渗液量大小和组织类型描述3个计分项组成。评估伤口疗效，最低分为0分，最高分为17分，计分下降视为伤口愈合有效，计分升高视为伤口情况恶化，评分无变化视为无效。伤口面积测量方式（身体纵轴测量为长，横轴测量为宽，面积=长×宽）[15]。分阶段对伤口情况进行跟踪记录，直到溃疡愈合或者停止治疗，并分别记录两组患者伤口面积愈合达到25%、50%、75%和100%时所用天数。

1.3.2 健康调查量表（SF-36）

干预前和干预后4周全部采用SF-36[16]对生存质量进行评定。SF-36包括8个维度和1个健康变化自评。8个维度包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、精力、社会功能、情感职能、精神健康、总体健康。每个维度分值在0～100分，分值越高则表明生存质量越高[17]。国内对该量表应用于2型糖尿病患者评价有较好的信效度[18]。分别对两组患者进行SF-36问卷调查。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 17.0对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后PUSH计分比较

干预后第7、14、21天，两组患者PUSH计分均显著低于干预前，差异有统计学意义（P < 0.05）。干预后第7天两组PUSH计分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），干预后第14、21天，干预组PUSH计分低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 兩组患者伤口不同阶段愈合天数比较

干预组愈合达到25%、35%、75%和100%时所用天数均少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3 两组患者干预前后SF-36评分情况比较

干预前，两组患者生存质量各个维度分值比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。干预组干预后SF-36各维度评分均显著高于干预前，差异有统计学意义（P < 0.05），对照组干预后仅在生理功能、生理职能及躯体疼痛方面较干预前有所改善，差异有统计学意义（P < 0.05）。干预后，干预组患者生存质量在生理功能、躯体疼痛、精力、社会功能、精神健康和总体健康6个维度的分值均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），两组生理职能、情感职能评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

3 讨论

3.1 实施综合性评估及个体化干预能够改善糖尿病合并慢性伤口患者的伤口愈合效果

本研究显示，通过综合性评估后，实施个体化干预可加快慢性伤口愈合速度并有效缩短糖尿病合并慢性伤口患者的伤口愈合时间。慢性伤口的治疗是一个复杂而又漫长的过程，期间会受到患者自身多方面因素的影响。患者的情绪、心理状况、营养状况、服药情况等都会影响到伤口的治疗效果，从而直接影响伤口的愈合速度。以往大多数研究只注重就诊中和换药中评估，忽略了换药期间的间隔期，而往往在这段时间内由于患者及家属的知识欠缺导致问题产生，所以本研究通过每一次换药给予患者综合性的评估，并在换药周期中循环查找未满足的条件，作为接下来干预的信息支持，使得每一次干预具有定向性，激发患者自身的治疗信心，从而有效加快伤口愈合速度，并缩短伤口的愈合时间[19]。

3.2 实施个体化干预可以提高糖尿病合并慢性伤口患者的生存质量

本研究结果显示，综合性评估后的个体化干预可提高糖尿病合并慢性伤口患者的生存质量。糖尿病疾病本身会给患者身心带来一定生理、心理压力，当合并慢性伤口的同时，对患者身心整体的影响不言而喻，严重降低患者的生存质量。通过全面综合性的评估后，不仅在心理上给予患者一定的疏通，还有针对性地采取行为技巧进行干预，使患者及家属扭转不良的治疗心态，在加快伤口愈合的同时，增强患者的治疗信心，减轻了换药期间的疼痛感，提高了家庭及社会的支持力度，全面提升了患者的生存质量。但由于评价时间间隔的局限性，使得大部分患者的慢性伤口还处于未愈合状态，生活上及情绪管理都还存在一定的欠缺。

综上所述，通过综合性评估糖尿病合并慢性伤口患者，有效进行针对性的个体化干预，不仅加快了伤口的愈合速度，缩短了伤口的愈合时间，同时也提高了患者的生存质量。但在综合性评估方面国内没有标准化的评估流程，导致评估条件的不统一。在评估随访过程中，需要投入较多的人力物力[20]，但我们依然坚持寻求科学的方法解决现存的问题，采用互联网与人力相结合的模式，对糖尿病合并慢性伤口的特殊群体，采用综合性评估加以个体化干预的治疗方法效果显著，在临床中值得推广。

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（收稿日期：2018-03-15 本文编辑：苏 畅）