CYP2C19基因多态性对冠心病PCI术后氯吡格雷抵抗的影响及替代治疗方案的比较

郭亚娜，蒋翠霞，杜金红，王静珠，齐林

(郑州市第七人民医院，河南 郑州 450006)

冠心病是我国常见的心血管疾病，长期位于危害我国健康疾病的第一位。经皮冠状动脉介入（PCI）是目前临床冠心病治疗的重要手段，其中氯吡格雷是术后常用的抑制血小板聚集的药物。研究[1]发现，部分患者存在氯吡格雷抵抗，从而增加心血管不良事件的发生率。国外的研究[2]提示，替格瑞洛的疗效明显优于氯吡格雷，但我国的临床研究较单一，资料参考价值不高。

此外，研究[3]提示氯吡格雷的抗血小板作用与CYP2C19酶关系密切，可抑制ADP受体形成依赖性的血小板糖蛋白，进而抑制血小板聚集现象的出现，并提示CYP2C19酶可能与CYP2C19基因多态性具有密切相关性。因此，本研究探讨了CYP2C19基因多态性对冠心病PCI术后氯吡格雷抵抗的影响及替代治疗方案的选择。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2016年4月至2017年4月在我院治疗的冠心病患者90例，其中心肌梗死30例，不稳定型心绞痛32例，稳定型心绞痛28例；其中男性58例，女性32例；年龄51～72岁，平均年龄（62．10±5．22）岁。 纳入标准：①均经冠脉造影确诊；②在我院行PCI治疗；③患者及家属知情同意。排除标准：①合并有严重心力衰竭、恶性肿瘤、肝肾功能衰竭等；②有心脏瓣膜病、心肌病、心肌炎等其他心脏疾病。

1．2 治疗方法 氯吡格雷双倍剂量组：患者术后3d晨起服用氯吡格雷150mg/d，1个月后减量为75mg/d；替格瑞洛组：患者术后3d晨起服用替格瑞洛，90mg/d，每日分2次服用，所有患者均持续治疗12个月。

1．3 CYP2C19基因型检测方法 取患者空腹静脉血4ml置于含乙二胺四乙酸（EDTA）的抗凝EP管中，血液标本由北京协和医学院药学研究室进行DNA分离、纯化及PCR扩增－扩增产物杂交实验等相关操作，引物的序列分别为CYP2C19*2：正义链 5′－GCAGGTATAAGTCTAGGAAATG－3′，反义链5′－TAAAGTCCCGAGGGTTGTTG －3′，CYP2C19*3正义链：5′－AAATTGTTTCCAATCATTTAGCT－3′，反义链：5′－ACTTCAGGGCTTGGTCAATA－3′。PCR反应总体积 25μl， 反应条件为：94℃变性 5min，94℃变性 30s，57℃退火 30s，72℃延长 45s，循环 35次，72℃再延伸 5min，CYP2C19*2 和 CYP2C19*3目的片段长度分别为381bp和27lbp。CYP2C19试剂盒（南京建成生物研究所）分析PCR代谢产物并进行基因型的判定[4，5]。

1．3 氯吡格雷抵抗检查方法 散射比浊法检测血小板最大聚集率 （MAR）≥55%定义为氯吡格雷抵抗（CR），MAR＜55%定义为氯吡格雷非抵抗（NCR）[6]。

1．4 统计学处理 采用SPSS 19．0统计软件进行统计分析，计量资料采用（±s）表示，两组间比较使用t检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确检验，以P＜0．05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2．1 基因检查结果 90例患者基因检查结果显示：CYP2C19*1/*1患者28例，CYP2C19*1/*2患者48例，CYP2C19*2/*2患者8例，CYP2C19*2/*3患者6例。根据基因结果将患者分为野生型组（CYP2C19*1/*1） 和非野生型组（CYP2C19*1/*2、*2/*2、*2/*3），两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0．05），见表 1。

2．2 野生型组和非野生型组氯吡格雷抵抗发生比较 野生型组氯吡格雷抵抗发生比例明显低于非野生型组，两组比较差异有统计学意义（P＜0．05），见表2。

表1 两组患者一般资料比较

表2 野生型组和非野生型组氯吡格雷抵抗发生率比较

2．3 不同治疗方案氯吡格雷抵抗患者术后12个月血小板抑制率比较 采用随机数字表法，将47例氯吡格雷抵抗患者随机分为氯吡格雷双倍剂量组（n=25），其中男性 14 例，女性 11 例；年龄 51～70，岁，平均（61．93±9．20）岁；体重指数 23．10～24．89kg/m2，平均（24．05±5．10）kg/m2。 替格瑞洛组（n=22），其中男性13例，女性9例；年龄51～69岁，平均（62．01±8．71）岁；体重指数 23．02～25．01kg/m2，平均（23．81±6．20）kg/m2。 替格瑞洛组术后 12 个月血小板抑制率为（55．03±9．10）%，明显高于氯吡格雷双倍剂量组（P＜0．05），见表 3。

2．4 不同治疗方案氯吡格雷抵抗患者术后12个月不良心血管事件比较 替格瑞洛组术后12个月未发生不良心血管事件，氯吡格雷双倍剂量组发生不良心血管事件6例（支架内再狭窄1例，非致死性心肌梗死3例，不稳定心绞痛2例），两组不良心血管事件发生率比较差异有统计学意义 （P＜0.05），见表 3。

表3 不同治疗方案氯吡格雷抵抗患者一般资料及术后12个月血小板抑制率比较

3 讨论

冠心病术后抗血小板治疗是保证PCI手术效果的重要因素，其中氯吡格雷作为最常用的抗血小板治疗药物已在临床应用多年。但最新的研究[7]提示，使用氯吡格雷约5%的患者存在氯吡格雷抵抗。氯吡格雷本身并无抗血小板聚集的作用，需通过CYP系统降解成硫醇衍生物才可发挥抗血小板作用[8]。CYP2C19酶是氯吡格雷的重要代谢酶，相关研究[9，10]均提示CYP2C19基因多态性可能与氯吡格雷的抗血小板作用具有密切联系，但相关研究较少。CYP2C19的基因突变位点可分为CYP2C19*2、*3、*4、*5、*17，而 CYP2C19*2 是具有最高突变频率的位点，亦是最为常见的失功能等位基因，其外显子5第681位碱基由鸟嘌呤可突变为腺嘌呤，提前终止密码子产生时间进而终止合成蛋白质，降低CYP2C19酶活性，甚至使其失效，降低了氯吡格雷活性代谢产物阻断血小板ADP受体的概率，进而无法发挥抗血小板聚集的作用[11-13]。 本研究结果显示，90例患者中，CYP2C19*1/*1患者28例，CYP2C19*1/*2患者48例，CYP2C19*2/*2患者 8例，CYP2C19*2/*3患者6例。上述结果提示，CYP2C19基因多态性与冠心病PCI术后氯吡格雷抵抗有关，其中CYP2C19*2是具有最高突变频率的位点。非野生型CYP2C19*1/*2、*2/*2、*2/*3 冠心病 PCI术后氯吡格雷抵抗较高，术后临床可进行个体化给药以保证术后的抗凝效果。

目前，临床为减轻对氯吡格雷反应性差或无反应及缺血事件的发生率，主要使用以下两种方案：①增加氯吡格雷剂量；②换用替格瑞洛等新型受体拮抗剂。研究[14]提示PCI术后增加氯吡格雷剂量能够加强血小板抑制作用，进而改善氯吡格雷抵抗，但仍存在争议。我国替格瑞洛的使用时间较短，其临床效果和不良反应还需要进一步评估研究[15]。本研究结果显示，替格瑞洛组术后12个月血小板抑制率明显高于氯吡格雷双倍剂量组；替格瑞洛组术后12个月不良心血管事件发生率为0，明显低于氯吡格雷双倍剂量组的24.00%。上述结果提示，替格瑞洛对氯吡格雷抵抗患者有较好的效果，安全性较高。替格瑞洛属于ADP受体拮抗剂，能够可逆性地结合ADP受体进而发挥抗凝血作用。此外，由于替格瑞洛不是前体药物，无需经肝脏代谢激活即可直接起效，不受基因多态性影响，因此血小板抑制率较高，临床效果更好。

综上所述，CYP2C19基因多态性与冠心病PCI术后氯吡格雷抵抗有关；氯吡格雷抵抗患者应用替格瑞洛具有较好的效果。