探讨肝素钠抗凝血浆用于急诊生化检测的可行性

况凌云，徐连强，桂晓美

(江西省人民医院检验科，江西 南昌 30006)

由于医学检验技术的迅猛发展以及自动生化分析仪的性能不断提高，血液标本在检验分析中所占的时间得以大大缩短。但是，目前生化标本前处理过程仍需要耗费大量等待时间。特别是使用了抗凝治疗以及血液透析的患者，其血液样本凝固时间可能会明显延长，导致检验报告不能及时发出，从而耽误了病人的及时有效救治。由于肝素抗凝的血液标本无需等待血液凝固时间，直接采样混匀后，离心出血浆就可上机检测，进而明显缩短标本前处理时间[1]。截止到目前，已有很多学者进行了血清和肝素抗凝血浆的部分生化项目的比较研究[2－6]。为了探讨肝素抗凝血浆能否完全替代血清用于我院常规25项急诊生化项目检测，我们对肝素钠抗凝血浆替代血清检测的可行性进行了验证和评价。

1 材料和方法

1．1 材料

1．1．1 血样采集管 红色真空采血管 （美国BD公司）以及绿色肝素钠抗凝管（浏阳三力）。

1．1．2 血样采集步骤 患者依次用红色真空采血管和绿色肝素钠抗凝管采集空腹静脉血，半小时内及时送检。绿色肝素钠抗凝管立即离心分离血浆，红色真空采血管37℃水浴15～30min，待血液凝固后即刻离心分离血清。血样浓度选择参照CLSI EP9－A2文件中的规则，各项目浓度尽量覆盖相应的检测范围。

1．1．3 生化项目 尽量满足我院急诊检测生化指标项目，包括总蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、总胆红素（TBil）、 直接胆红素 （DBil）、 丙氨酸氨基转氨酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、γ－谷氨酰基转移酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）、胆碱酯酶（ChE）、肌酐（Crea）、尿素（Urea）、尿酸（UA）、葡萄糖（Glu）、果糖胺（Gsp）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK－MB）、血管紧张素转化酶（ACE）、钾（K+）、钠（Na+）、氯（Cl－）、钙（Ca2+）、磷（P）、二氧化碳结合力（CO2CP）、淀粉酶（Amy）。

1．1．4 仪器与试剂 仪器为 HITACHI 7600－120 全自动生化分析仪，所有试剂均由宁波瑞源生物科技有限公司提供。

1．1．5 质控品与校准品 质控品 和校准品均为RANDOX公司提供，质控血清为2、3水平。

1．2 方法

1．2．1 生化项目质量控制 每天上标本之前必须检测质控血清（2、3水平），满足当天双质控值都在均值的±2SD以内，并且符合westgard多规则后，方可进行血样检测。若失控，需分析失控原因，纠正后再重新检测双质控值，直到质控结果符合westgard多规则要求后才可进行检测。

1．2．2 血样检测 每天抽取5～10位患者的血样（同时使用无抗凝剂管和肝素钠抗凝管）进行25项生化项目检测，并且保证一周内患者数至少有40例。每份血样检测两次。第一次按血清管或者血浆管编号从小到大顺序依次进行检测，第二次检测则按照编号从大到小顺序依次检测，且都要在2h以内检测完毕。

1．2．3 数据处理 使用SPSS 19．0软件分析两组数据，采用配对 t检验，以（±s）表示，以 P＜0．05 为差异具有统计学意义。同时进行两组数据的相关性分析，计算回归方程Y=a+bX，以及相关系数（R）和平均偏倚。若R2≥0．95，将各项目的多个医学决定水平（Xc）代入相应方程，计算该项目的两组数据相对偏倚（SE%）或者绝对偏倚（SE），分别与 1/2 CLIA’88允许误差进行比较。若每个项目的多个医学决定水平均≤1/2 CLIA’88允许误差，则说明两组数据的偏倚在医学决定水平上可以接受的。

2 结果

2．1 血清（X）和血浆（Y）检测结果的相关性和回归方程见表 1。数据显示，除了 Tp，ACE，CO2CP外，其他项目R2≥0．95。从表2数据来看，在血浆和血清的 25 项 生 化 项 目 测 定 结 果 中 ，Alb，TBil，AST，Crea，Urea，Gsp，LDH，CK，Na+，Cl－共 10 个项目测定结果的差异无统计学意义（P＞0．05），其他 15 个项目测定结果的差异具有统计学意义（P＜0．05）。

2．2 表 3 的结果显示，Alb，TBil，AST，GGT，ALP，Crea，Urea，UA，LDH，CK，CK－MB，Cl－，Amy，Na+共14个项目的每个医学决定水平处对应的偏倚都≤1/2 CLIA’88允许误差。所以，在上述14个项目上，血浆和血清测定结果之间的偏倚在医学决定水平上可以接受的。 然而，Tp，ALT，Glu，P，K+，Ca2+共6个项目都只有个别医学决定水平处对应的偏倚≤1/2 CLIA’88允许误差，并且 DBil，CHE，Gsp，ACE，CO2CP不存在医学决定水平，所以，后续11个项目血浆和血清测定结果之间的偏倚在医学决定水平上部分或者都不能被接受。

3 讨论

在肝素钠抗凝的血浆与普通生化管的血清比对的25项生化测定项目中，除了Tp，ACE，CO2CP以外，其他22项显示两者测定值之间相关性很好（R2≥0．95），而且 Alb，TBil，AST，Crea，Urea，Gsp，LDH，CK，Na+，Cl－共 10 个项目显示两者测定值差异无统计学意义（P＞0．05），同时在 Alb，TBil，AST，GGT，ALP，Crea，Urea，UA，LDH，CK，CK－MB，Na+，Cl－，Amy共14个项目中，两者测定值之间的偏倚均≤1/2 CLIA’88允许误差。虽然血浆测定值和血清测定值在 GGT，ALP，CK－MB，UA，Amy 共 5 个项目差异有统计学意义（P＜0．05），但由于两者测定值之间偏倚在允许误差范围内，那么针对上述5个项目，血浆仍可以替代血清用于检测。虽然Gsp不存在医学决定水平上的相对偏倚，但由于其平均偏倚只有0．02%，我们也认为其血浆测定值基本等于血清测定值，两者可以相互替代。

表1 血清与血浆25项生化检测结果的相关性和回归方程

表2 血清与血浆25项生化检测结果

表3 血清与血浆25项生化学检测结果的平均偏倚以及各医学决定水平的相对偏倚或绝对偏倚

因此，在比对的25项生化测定项目中，Alb，TBil，AST，GGT，ALP，Crea，Urea，UA，Gsp，LDH，CK，CK－MB，Na+，Cl－，Amy 共 15 个项目血浆和血清测定值之间可以相互替代。虽然DBil，ALT，CHE，GLU，K+，Ca2+，P 共 7 个项目血浆和血清测定值之间不能相互替代，但由于两者之间的相关性显著（R2≥0．95）），在急诊条件下，我们可以先通过血浆测定值的相关方程换算出血清测定值，但仍需要后续补抽普通生化管对其验证。由于在Tp，ACE，CO2CP项目中，血浆测定值和血清测定值相关性不佳以及相对偏倚超出允许范围，故该3个项目不宜抽肝素钠血浆进行测定。

从上述25项比对的生化测定值结果来看，我们不难发现，血浆测定值都与血清测定值存在一定的差异，甚至部分项目差异大于1/2 CLIA’88允许误差。我们猜测这种差异产生的原因可能有两种：一是肝素很可能对生化项目检测存在一定的干扰；二是鉴于血液凝固过程中血块收缩挤压，细胞膜的通透性会发生变化，细胞内的成分很可能释放到血清中，进而影响血清各项目浓度值。

从上述结果来看，ALT与AST在血浆和血清测定值比对之间结果差异很大：ALT血浆测定值明显低于血清测定值，平均偏倚－32．64%；而AST血浆测定值略低于血清测定值，平均偏倚－0．41%。除了肝素钠自身存在的干扰因素外，还可能由于细胞内成分的分布情况决定两个项目的结果差异。ALT主要分布于细胞质内，而AST主要分布于线粒体内。血液凝固过程中血块收缩，细胞膜的通透性改变主要影响的是细胞质内的成分，而线粒体内成分基本不受影响。所以，ALT影响很大而AST影响小。同时，血浆中总蛋白的浓度明显高于血清总蛋白浓度，很可能是由于血液凝固析出血清过程中，消耗了血浆中纤维蛋白原以及参与血液凝固的蛋白成分。

肝素本质是一种阴离子多聚电解质，对阳离子存在一定的亲和力，理论上 K+，Na+，Ca2+，由于肝素钠的存在，血浆中其活度都会偏低，会造成结果偏低[7]。并且血液凝固后细胞膜的改变，细胞内阳离子释放到血清中（主要K离子），因此血浆K离子浓度明显低于血清。Ca离子受到肝素的亲和力影响，导致血浆Ca离子低于血清，并且Ca离子浓度越大，血浆与血清的差异性也越大。而血浆Na离子差异很微小，很可能与肝素钠本身含有较高Na离子，足以抵消血Na离子因肝素造成的消耗[8]。

虽然Glu测定值在高医学决定水平的相对偏倚≤1/2 CLIA’88，但其低医学决定水平的相对偏倚明显＞1/2 CLIA’88。从标本采集和测定过程中，低浓度水平的Glu测定值往往是那些血液放置凝固很久的标本，因而血液标本放置越久，血清Glu测定值越低。这主要是血液在放置分离血清过程中，血细胞无氧酵解消耗了血液中部分Glu，而肝素钠抗凝血可以直接离心，较少了这种无氧酵解的消耗[9]。

血浆中 DBil，P，ACE，CK－MB，CO2CP 的测定值与血清测定值存在较大差异，其原因不是很明确， 可能是由于肝素钠对 DBil，P，ACE，CK－MB，CO2CP的测定有干扰，但还需要后续进一步验证。

综上所述，除 Tp，ACE，CO2CP项目外，其他项目都能用肝素钠抗凝血浆代替血清用于生化检测，但是 DBil，ALT，CHE，GLU，K+，Ca2+，P 共 7 个项目需要方程进行结果校正。

在我院日常生化检测过程中，部分抗凝治疗以及血液透析患者的血液凝固时间过长，这易出现血清分离不完全、不能及时发出报告、以及报告结果有误等不良后果[10]。理论上，分析前处理的时间的长短对生化检测结果都有一定影响，并且过长的标本处理时间会影响病人救治的及时性。然而，肝素钠抗凝的血浆无需血液凝固，直接离心就可以上机检测，从而保证了生化检测结果的及时性，并且理论上更接近患者血液中各项目的真实水平。但是由于肝素钠自身存在的干扰影响，血浆测定值与血清测定值还是存在差异。肝素钠抗凝血浆想要代替血清用于生化检测，还需要建立血浆的医学决定水平和参考范围，以便为临床干预提供及时、准确和真实的检测报告。