HPV分型检测联合TCT在宫颈病变筛查中的价值分析

蒋楠楠，张丽科，杨育英，刘集鸿

(惠州市第一人民医院检验科，广东 惠州 516003)

宫颈癌是严重威胁女性健康的恶性肿瘤之一，近年来其发病率有逐年上升的趋势，成为仅次于乳腺癌的恶性肿瘤[1]。宫颈癌的发生、发展是一个长期的过程[2]，现有的研究显示，宫颈癌前病变及宫颈癌的发生与宫颈长期感染人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）密切相关，尤其是高危型HPV[3，4]。鉴于宫颈癌具有较长的癌前病变阶段，有效的前期筛查成为宫颈癌早发现、早诊断、及时治疗的重要环节[5，6]。2012年美国阴道镜与宫颈病理学会 (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP)最新指南指出：30岁以上女性的最佳筛查方案是HPV分型检测联合细胞学检查[7]。本研究拟探讨HPV分型检测联合TCT在宫颈疾病中的早期筛查价值，并进一步应用二元Logistic回归分析对不同TCT结果，不同的HPV亚型感染患者发生宫颈高级别病变的风险进行评估。结果报告如下：

1 资料与方法

1．1 一般资料 回顾性分析惠州市第一人民医院2016年10月至2017年10月妇科门诊就诊可疑宫颈疾病患者266例，行HPV分型检测和TCT，并同期进行了阴道镜活组织病理检查，年龄18～69岁，平均年龄40岁，非妊娠期及哺乳期妇女，均有性生活史1年以上，无急性生殖道炎症，无宫颈和子宫手术史，无免疫抑制药物治疗史，近2周未进行相关药物治疗。所有患者均签署知情同意书，本研究方案经医院伦理委员会研究通过。

1．2 仪器及试剂 上海透景生命科技股份有限公司提供基因扩增仪：Eppendorf Mastercylcer Gradient，分析仪：多功能流式点阵仪Luminex200，试剂由上海透景生命科技股份有限公司提供人乳头瘤病毒核酸分型检测试剂盒（流式荧光杂交法）。

1．3 方法

1．3．1 HPV分型检测 妇科医生以扩阴器暴露宫颈口，用医用棉拭子擦去宫颈口的分泌物；宫颈刷伸入宫颈口，宫颈口内顺时针转动4～5周；之后抽出宫颈刷，将其头端折断，宫颈刷头保存在装有细胞保存液的洗脱管中；管盖旋紧后，做好标识，注意保持洗脱管直立放置。采用流式荧光杂交法，可一次性快速检测出中国人群易感的27种HPV基因型。27中亚型包括10种低危亚型：HPV6、11、40、42、43、44、55、61、81、83 型。 17 种高危亚型：HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、26、53、68、82 型。

1．3．2 TCT检测 采用宫颈细胞学检查，要求患者非经期，检查前3d禁止阴道冲洗、禁止使用阴道内药物，24h内禁止性行为。将采集到的细胞放入有细胞保存液的小瓶中，送至病理科，制成薄片，巴氏染色，镜检。诊断标准采用2001年国际癌症协会推荐的伯塞斯达系统 (The Bethesda System,TBS)分类标准[8]，分为未见上皮内病变细胞（negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM）、非典型鳞状细胞 (atypical squamous cells，ASC)、非典型鳞状细胞不能排除高级别上皮内病变(atypical squamous cells incapable of excluding high－grade squamous intraepithelial lesion，ASC－H)、 低度鳞状上皮内病变(low－grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)、高度鳞状上皮内病变(high－grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)。细胞学检查在非典型鳞状细胞(atypical squamous cells，ASC)及以上病变者视为阳性。

1．3．3 病理活检 266例患者全部行阴道镜检查，如镜下有异常发现者行宫颈多点活检。组织病理学结果分为未见上皮内病变或炎症87例、CINⅠ104例、CINⅡ35例、CINⅢ29例、宫颈浸润癌11例，病理活检在CINⅠ及以上病变者为阳性。最终诊断以病理学诊断为金标准。

1．4 统计学处理 应用 SPSS 19．0进行统计学分析，计数资料率的比较采用χ2检验，分类资料采用二元Logistic回归分析，P＜0．05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2．1 HPV检出情况分析 受检的266例标本中共检出176例HPV阳性患者，检出率为66．17%，其中HPV单一感染率为77．84%，多重感染率（同时感染HPV两种及以上不同亚型）为22．16%。18～30岁、31～40 岁、41～50 岁、51～69 岁患者 HPV 检出率分别为 72．92%、68．82%、71．11%、74．29%， 不同年龄段HPV感染率比较，差异无统计学意义 （P＞0．05）。17种HPV高危亚型检出其中16个亚型，检出率为61．94%，检出率前五位高危亚型分别为HPV －16(16．92%)、HPV －52(15．17%)、HPV －58(14．41%)、HPV－56(6．02%)、HPV18(5．26%)。 见表 1。

表1 各年龄段HPV感染阳性率比较（%）

2．2 HPV分型检测、TCT及联合检测结果比较 266例患者的病理结果中有179例结果为阳性，HPV分型、TCT、联合检测的检出率分别为 66．17%、47．37%、77．44%。 单独检测时 HPV 分型的敏感度(80．45%)高于 TCT(59．78%)，但是 HPV 分型的特异度(63．22%)低于 TCT(78．16%)，二者联合检测的灵敏度(92．74%)和阴性预测值(78．33%)均高于单独检测（P＜0．05），漏诊率(7．26%)明显下降。见表 2、表 3。

表2 HPV分型、TCT及联合检测结果(n)

表3 HPV分型、TCT及联合检测的检测效能比较（%）

2．3 导致宫颈病变相关因素的Logistic回归分析将患者资料按照是否发生宫颈病变CIN2+(CINⅡ级及以上病变)进行分类，对患者年龄、TCT结果、HPV感染型别进行二元Logistic回归分析，发现TCT结果阳性发生宫颈病变CIN2+的风险显著提高，TCT结果为 LSIL/HSIL风险更高 （95%CI 6．128～34．983，P＜0．05）。HPV18、58 型及多重感染也是高危因素，其余因素并不增加患者发生宫颈病变CIN2+的风险。见表4。

表4 不同影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

人乳头瘤病毒是一种嗜粘膜和皮肤上皮性病毒，是导致宫颈上皮增生和宫颈癌的主要因素[9]。至今为止，已经鉴定的HPV病毒约有100多种，约有40多种与生殖器皮肤黏膜的病变有关[10]。HPV型别不同，其致病能力千差万别，根据HPV引起的增生性病变是否致癌，将其分为高危型和低危型两大类[11]。高危HPV持续感染是女性宫颈发生CIN病变并进展到浸润癌的主要原因，可以说是宫颈癌前病变及宫颈癌发生发展的必备条件[12]。因此，针对性进行HPV分型检测，对宫颈癌的早期发现、诊断、治疗和手术效果监测具有非常重要的意义[13，14]。TCT检测是目前常用的细胞学检查之一，已被广泛应用于宫颈癌前病变及宫颈癌的筛查。但是TCT易受取材部位、标本出血、粘液干扰、涂片均匀与否等因素的影响，会产生较多的假阴性，筛查宫颈早期疾病极易漏诊[15]。

本研究中，HPV检出率为71．05%，明显高于以往文献报道[8，16]，可能原因为入组患者为可疑宫颈疾病患者，筛选群体本身患病率较高。将患者按照年龄分为4组，各组HPV检出率的差异无统计学意义（P＞0．05），各年龄组 HPV 检出率无差异。 本研究中单独检测HPV分型检测灵敏度最高，而特异度较低；而HPV分型检测和TCT检测联合检测灵敏度和阴性预测值明显高于单独检测，差异具有统计学意义（P＜0．05），提示二者联合检测筛查宫颈癌前病变及宫颈癌的筛检效能最佳。

从HPV感染到宫颈癌前病变一般要经过5－10年左右的时间，只有高危型HPV持续性感染才会有罹患宫颈癌的风险，不同的高危型致癌风险也有差异。本文将患者病理活检结果是否检出高级宫颈病变CIN2+(CINⅡ级及以上病变)进行分类，对患者年龄、HPV不同亚型、TCT结果进行二元Logistic回归分析。结果显示，TCT结果阳性发生宫颈病变CIN2+的风险显著提高，TCT结果为LSIL/HSIL的患者风险更高。HPV18、58型及多重感染也是高危因素，而马莉等人的研究显示，与宫颈病变CIN2+密切相关的HPV亚型是HPV16、18、52、58[17]，由于本文研究例数相对较少，尚需增加研究数量以进一步证实此结论。其余因素并不增加患者发生宫颈病变CIN2+的风险。

因此，HPV分型检测联合TCT检查是筛查子宫颈癌及其癌前病变的有效手段，对于TCT检测结果为阳性特别是LSIL/HSIL的患者，感染HPV18、58型及多重感染者应及时行阴道镜活检，以便早期发现宫颈病变，有效降低宫颈癌的发生率。