sdLDL-C和LP（a）联合检测对冠心病的诊断价值

谢福生 ，赵莲 ，胡志坚 ，程成全 ，王敏

(1、九江学院附属医院检验科，江西 九江 332000；2、九江市第三人民医院检验科，江西 九江 332000)

冠心病(coronary heart disease，CHD)是指冠状动脉（冠脉）发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，全球每年约有1700万人死于冠心病，居全球因病死亡患者死因首位[1]。

冠状动脉粥样硬化是冠心病的主要病理基础，而脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）升高被认为是动脉粥样硬化最重要的危险因素之一。近年研究表明，小而密低密度脂蛋白胆固醇（sdLDL－C）较其他类型的LDL致动脉粥样硬化能力更强大，是动脉粥样硬化新的危险因素[2]。脂蛋白(a)[lipoprotein(a)，LP(a)]是一种包含有特异抗原的脂蛋白，能通过干扰脂质和纤溶系统而参与冠状动脉粥样硬化的发生和发展[3]，LP(a)水平与冠状动脉粥样硬化危险性密切相关，且血清LP(a)水平可反映动脉粥样硬化斑块面积[4]，LP(a)升高与冠心病、脑卒中等动脉粥样硬化性疾病密切相关，为冠心病的独立危险因素[5]。本研究通过检测冠心病患者血清sdLDL－C和 LP(a)水平，探讨血清 sdLDL－C及 LP(a)变化与冠心病的关系，提高对冠心病患者诊断价值。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2017年1月至2017年12月在我院心血管内科住院并行冠脉造影患者共250例。严格纳入排除标准，经冠状动脉造影确诊将患者分为病例组和对照组，对照组122例，病例组128例，其中病例组根据不同类型分为稳定型心绞痛组（SAP组）52例、不稳定型心绞痛组（UAP组）46例。急性心肌梗死组（AMI组）30例。本研究经本院伦理委员会批准，入选患者均签署知情同意书。

1．2 诊断标准 选择因疑似冠心病在九江学院附属医院住院并行冠脉造影术(CAG)者，冠状动脉左主干、左前降支、左回旋支及右冠状动脉中至少1支血管狭窄程度＞50%的冠心病患者作为研究组，依据冠心病的诊断标准将受试者分为冠心病组和对照组。再将冠心病组分为：①不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)组，入选标准：典型心绞痛症状；发作时心电图ST段抬暂时性压低＞1mm或抬高＞3mm，缓解后，迅速恢复正常或接近正常；心肌酶正常；距末次发作24h以内；排除梗死后心绞痛、瓣膜病、肥厚性心肌病、贫血等；②稳定型心绞痛(stable angina pectoris，SAP)组，入选标准：劳累性心绞痛，发作性质在2个月内无改变或运动试验阳性；③急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)组，入选标准：持续胸痛 30min 以上；至少相邻两个导联ST段抬高超过0．2mV；血清肌酸激酶同工酶(CK－MB)及肌钙蛋白T水平升高超过正常值水平上限2倍以上。无冠心病者：经心电图、心超、心肌坏死血清标志物及冠脉造影检查排除冠心病者。

1．3 排除标准 既往未服用过影响血脂代谢药物或已停用该类药物时间大于3个月。排除各种原发及继发性心肌病、心瓣膜病；既往行冠状动脉搭桥手术；近期有手术史或创伤史；近期有严重感染病史；存在影响血脂代谢的疾病，例如：严重肝肾功能不全、甲状腺功能异常、严重血液系统疾病、周围血管疾病、恶性肿瘤疾病、自身免疫及风湿性疾病。

1．4 仪器与试剂 甘油三酯 （TG）、 总胆固醇(CHOL)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL－C)、低密度脂蛋白胆固醇 (LDL－C)检测试剂为美国BECKMAN公司生产，TG、CHOL、HDL－C、LDL－C 的校准品为BECKMAN原装配套校准品。sdDL－C、高敏C反应蛋白（hs－CRP）、LP(a)试剂盒为北京九强公司生产，sdDL－C、hs－CRP的校准品为北京九强公司提供的配套校准品。检测仪器为美国BECKMANAU5800全自动生化分析仪。

1．5 检测方法 所有受试者均禁食8h以上，于入院后次日清晨7时取卧位抽取肘正中静脉血两管各3ml（AMI者于发病24h内）。收集的血标本均置于有标记的无菌带塞试管中(不抗凝)以3000r/min离心5min，一管立即做血糖、血脂等项目检测，另一管取上层血清统一编号贮藏于－70℃低温冰箱保存。血标本收集成批后统一进行sdLDL及LP(a)测定。

1．6 统计学处理 采用SPSS 20．0统计软件进行处理。计量资料数据用（±s）表示，计数资料以百分比构成比表示。各组件比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验，相关性分析采用Pearson相关性分析；冠心病危险因素的分析采用多因素Logistic回归分析，以P＜0．05为差异具有统计学意义。

2 结果

2．1 患者临床资料比较研究 冠心病组和对照组性别、年龄、既往高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、收缩压及舒张压比较，差异均无统计学意义（均为 P＜0．05)，见表 1。

2．2 患者血液指标检测结果比较 冠心病组和对照组血清 TG、CHOL、LDL－C、HDL－C、高敏 C 反应蛋白（hs－CRP）比较，差异均无统计学意义（均为P＜0．05)；AMI组患者的 sdLDL－C 及 LP（a）明显高于对照组、SAP 组及 UAP 组（均为 P＜0．05）；SAP 组和UAP组的sdLDL－C及LP（a）显著高于对照组，差异具有统计学意义（均为 P＜0．05），见表 2。

2．3 冠心病危险因素Logistic回归分析 以有无冠心病为因变量，以性别、年龄、吸烟史、高血压病史、 糖尿病病史、CHOL、TG、HDL－C、LDL－C、hs－CRP、sdLDL－C、LP(a)为自变量，应用单因素分析对自变量进行筛选，结果显示与冠心病相关的危险因素有 CHOL、HDL－C、LDL－C、sdLDL－C 和 LP(a)。以上述相关危险因素为自变量进行二分类非条件Logistic回归分析，结果显示sdLDL－C和LP(a)为冠心病独立危险因素，见表3。

2．3 相关性分析 Pearson相关性分析结果显示，LP(a)和sdLDL－C水平与CHOL水平成正相关（r=0．238、0．311；P=0．009、0．001），sdLDL －C 水 平 与LDL－C 水平成正相关（r=0．285，P=0．002）。

表1 冠心病组和对照组基本资料比较

表2 冠心病组和对照组血液指标检测结果比较

表3 冠心病相关危险因素Logistic回归分析

2．4 sdLDL－C和LP(a)联合检测对冠心病的诊断效率 图1示，LP(a)单独检测对冠心病曲线下面积为0．8176，最佳阈值为 231．5mg/dL，特异度为 0．9310．灵敏度为 0．6032；sdLDL－C单独检测对冠心病曲线下面积为 0．8095，最佳阈值为 19．33mg/L，特异度为 0．8966，灵敏度为 0．6508；联合预测模型方程为 Y=－3．40769+0．00827×LP （a）+0．11688×sdLDLC。ROC 面积为 0．8574。95%CI为（0．7928，0．9220），最佳阈值为0．5387，特异度为0．9138， 灵敏度为0．6825，准确度为 0．7930。

图1 LP(a)和sdLDL-C单独及联合检测对冠心病的诊断ROC曲线

3 讨论

冠状动脉硬化性心脏病（冠心病）是一种常见且危害严重的心血管疾病，有的观点认为其发病原因是心脏血管壁发生脂质沉积、炎症损伤，进而造成动脉的硬化狭窄[6，7]。冠心病的早期并无明显症状，进一步发展可能会发生劳累后的心绞痛，若不及时发现和治疗，则极易造成心肌梗死而危及生命[8]。冠心病的传统危险包括LDL－C升高、高血压、糖尿病、CHOL和HDL－C降低和家族史等，冠心病的主要病因是动脉粥样硬化，其中血脂异常是公认的动脉粥样硬化性心脑血管疾病的重要危险因素。

sdLDL－C作为一个危险因素，它易被氧化，促使泡沫细胞形成，与CHD的发生、发展呈高度相关性[9]。sdLDL－C引发CHD的原因是形成AS，其机制可能包括：①LDL颗粒变小、数目增多，更容易侵入动脉壁，沉积于动脉壁内膜；②LDL易与动脉壁上蛋白多糖结合，粘附于动脉壁上，启动胆固醇在动脉壁的沉积；③LDL中的apoB100的空间构象不易与血浆LDL受体结合，故经过血浆LDL受体途径的清除缓慢；④LDL颗粒更易被氧化而被巨噬细胞摄取而形成泡沫细胞[10]。

LP（a）与动脉粥样硬化和血栓形成有着密切的相关性，检测LP(a)的浓度可以一定程度反应冠心病的预后[11]，其机制可能是：①LP（a）可以干扰脂代谢与纤溶系统，在冠状动脉粥样硬化的发生中起作用；②LP（a）能促进内皮细胞和平滑肌细胞的氧化，提高巨噬细胞摄取率，为脂肪斑块的形成和平滑肌细胞增殖提供条件；③LP（a）促进斑块炎症，影响斑块稳定性[12]。

本研究选取了冠心病患者128例，对照组122例。临床资料基本相同，无统计学差异，由表1可见：冠心病组与对照组在性别、年龄、既往高血压病史、糖尿病病史、吸烟史比较差异均无统计学意义（均为P＜0．05)。由表2可见：冠心病组与对照组的血清中 TG、CHOL、LDL－C、HDL－C、hs－CRP 水平比较差异均无统计学意义（均为 P＜0．05)。AMI组患者sdLDL－C及LP（a）水平明显高于对照组、SAP组及 UAP 组 （均为 P＜0．05）；SAP 组和 UAP 组的sdLDL－C及LP（a）水平显著高于对照组，差异具有统计学意义（均为 P＜0．05）。Logistic 回归分析表明：sdLDL－C及LP（a）水平为冠心病独立危险因素。Pearson相关性表明：LP(a)和sdLDL－C水平与CHOL水平成正相关，sdLDL－C水平与LDL－C水平成正相关，提示LP(a)和sdLDL－C水平与血脂代谢水平关系密切。本研究结果显示，LP （a）和sdLDL－C 的 ROC 曲 线 下 面 积 分 别 为 0．8176、0．8095；联合检测 LP（a）和 sdLDL－C 的 ROC 曲线下面积为0．8574，其灵敏度和特异度也显著高于单个项目。

本文结果表明，LP(a)和sdLDL－C为冠心病的独立危险因素，其检测作为了解冠心病患者脂蛋白代谢紊乱的新指标，对评价冠心病的危险因素、实现对冠心病的早期检测预防及有效制定冠心病防治策略具有重大意义。