后路一期病灶清除结合植骨融合内固定治疗脊柱结核效果评价

近年来结核病（包括脊柱结核）发病率呈明显上升趋势[1]，脊柱结核会出现倦怠无力、食欲减退以及体温升高等现象，还会给患者带来剧烈的疼痛感，给患者的正常生活造成影响。前路病灶清除融合术效果显著，一直作为治疗脊柱结核的主要方法，近年来随着内固定器械的研发利用，后路病灶清除融合术的应用价值不断提高，这种治疗方法有效地保证了患者脊柱的稳定性，提高了治疗效果[2]。本次选取部分患者，使用后路病灶清除融合术进行治疗，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年1月—2017年5月广西壮族自治区龙潭医院骨外科诊治的脊柱结核78例作为研究对象，男性40例，女性38例；年龄22～64岁，平均（46.28±11.42）岁，病程8～16个月，平均（9.23±2.03）个月；均为腰骶段受累：L4-5和L5～S1；存在不同程度的下腰部疼痛、放射痛、活动受限、下肢麻木感等表现，腰-骶角平均为（18.56±4.23）°，椎间隙高度平均（8.22±1.56）mm，血沉平均（56.26±4.65）mm/h；70例为首次就诊，其余8例患者为术后复发。入选标准：无手术禁忌证，手术治疗耐受性较好，良好的依从性，脊柱表现为稳定性破坏，诊断明确，椎旁呈现为局限性脓肿；排除标准：开放性肺结核或其他部位活动性结核，严重外伤者，与本研究不配合者。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 进行血沉、血常规、尿常规、肝肾功能及结核菌素试验、胸部与脊柱X线检查，予以4联疗法（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素）抗结核治疗4～6周后，纠正营养不良等情况，检查后进行择期手术。

1.2.2 手术方法 接受常规X射线检查，明确病椎部位，将病椎作为中心，选取后正中部位行切口。将肌肉、软组织分离，使其显露，明确病变节段椎板位置，在C臂机透视条件下，明确病变节段部位，先内固定椎弓后路，脊髓压迫的患者需要切除椎板，然后进行植骨融合术，植入从自身获取的肋骨至椎骨损伤部位，给予生理盐水进行冲洗。

1.3 观察指标

利用Macnab法评价[3]患者治疗效果，优：患者疼痛症状消失，运动功能无异常，不影响其正常活动；良：患者偶尔存在疼痛症状，可适度活动；差：患者出现神经根损害现象，需再次接受手术治疗。

2 结果

术后切口一期愈合率（手术缝合无感染等并发症）为94.87%，局部无窦道形成，第30天红细胞沉降率开始下降，半年后恢复正常。除2例（2.56%）复发病例外，其余76例（97.44%）随访期间无内固定松动、移位和断裂等并发症，均达到骨性融合，融合时间（153.22±17.45）d。治疗效果，优76.92%、良21.79%、差1.28%，具体见表1。

表1 后路一期病灶清除结合植骨融合内固定治疗脊柱结核效果

3 讨论

结核病是常见传染性疾病之一，而脊柱结核是发病率最高的骨与关节结核，脊柱结核会侵犯椎体，产生脊柱失稳或塌陷，对脊髓造成压迫，甚至发展为后凸畸形，病变后严重影响患者活动范围，导致工作和生活明显受限[4]，积极治疗，彻底清除结核病灶，提升脊柱稳定程度是促进腰骶段正常生理曲线恢复的关键[5]，以往采取单纯抗结核药物治疗，对脊髓神经压迫、后凸畸形或脊柱病变椎体破坏的治疗效果较差，无法控制脊髓受压与脊柱畸形发展，极易影响预后[6]。临床研究显示脊柱结核及时采取手术治疗不仅可快速缓解疼痛感，也能清除病灶，矫正后凸畸形，但是对于脊柱结核的手术方案选择尚存在一定争议[7]，Hodgson等于20世纪60年代针对本病行前路病灶清除并联合植骨融合术治疗，取得显著效果，被广泛推广应用，但其同时也存在不足之处[8]，即对后凸畸形无矫正能力，较难维持正常的脊柱序列，多个椎体被病灶累及，行植骨操作时多难融合，常被吸收，甚至脊柱对植骨块的重力较难承受而发生移位，使后凸畸形加重，单纯使用前路病灶清除融合术没有重建脊柱高度，导致治疗后脊柱出现畸形的概率增加，使用这种治疗方法治疗存在2个或者2个以上受累脊柱患者时畸形情况还会进一步加重[9]。

近年来，经临床研究和实践证实，一期后路病灶清除、椎体间植骨融合内固定方法效果肯定，此手术方法优点主要概括为：对患者创伤程度轻，利于提前下床活动，缩短治疗时间。手术操作方便，可经椎弓根彻底清除病灶，进行前方的结构性重建，并同时进行后路植骨融合，同一切口植骨，简化手术程序，手术稳定性较好，椎弓根内固定促进生理曲度恢复，并且术后感染可能性降低[10]；植骨融合后约1年半后可去除内固定，最大可能地保留脊柱活动功能，而前路手术后所有内固定均保留存在患者体内，前路手术入路复杂，重要结构较多，腰-骶丛神经多附着于内固定材料的表面，稍不注意就会引起神经丛损伤[11]；术后腰骶角和稚间隙恢复程度理想，提升整体生活质量，治疗较彻底。术后切口一期愈合74例（94.87%），局部无窦道形成，红细胞沉降率半年后恢复正常，76例（97.44%）随访期间无内固定松动、移位和断裂等并发症，均达到骨性融合，融合时间（153.22±17.45）d；治疗效果优60例（76.92%）、良17例（21.79%）、差1例（1.28%）

综上所述，经后路病灶清除、植骨固定治疗椎体结核，手术不仅便于掌握实施，而且能达到治疗的目的，最大的好处是能在病灶植骨融合后去除内固定，既维持了脊柱的稳定性，又最大程度的保留了脊柱功能，经过临床总结，单纯后路手术需要有以下适应证：病灶局限于单阶段T1～S1的脊柱结核；合并后凸畸形单节段脊柱结核；病灶周围有脓肿或脓肿突入椎管，出现脊髓压迫；后凸畸形呈进行性加重[12]。