院内首例“脑深部电刺激术”编码的体会

韦新理

摘要 目的：医院首例手术是医院外科手术技术水平提开的重要标志，对医院和科室临床、教学、科研水平的发展都具有十分重要的意义，该文通过阐述院内首例“脑深部电刺激术”的手术操作分类编码中遇到的问题及解决问题的全过程，探讨编码员在日常工作中应该具备的编码能力及综合素质。编码员应具备扎实的编码知识和相应的医学知识并加强与临床医师的沟通，才能避免出现错编、漏编，提高编码人员的编码正确率。

关键词 脑深部电刺激术;院内首例手术;ICD-9-CM-3

手术操作分类对于一家医院的数据统计、管理、医疗、教学和科研等方面都十分重要。手术操作分类编码已成为医院必须进行的一项基本工作[1]。随着医疗技术的日益发展，以及新的外科技术、新的治疗方式的层出叠现，各医院都在不断引进新的医疗设备及开展新的、高端的医疗技术，因此院内开展的首例手术对手术科室和医院的发展具有跨时代的意义。对编码员而言，对院内开展的首例手术病例进行分析并正确编码，既是医院今后病例资料检索与统计的前提，同时也是编码员编码能力和综合素质提高的重要途径。本文通过阐述院内首例“脑深部电刺激术”的手术操作分类编码中遇到的问题及解决问题的全过程，探讨编码员在日常工作中应该具备的编码能力及综合素质，总结院内首例手术编码的经验，现报告如下。病历资料

患者，女，57岁。主诉：动作迟缓，四肢不自主震颤8年，加重10个月。既往美多巴药物治疗可以改善症状。运动系统检查：右利手，四肢肌张力偏高，步态为小碎步步态，右侧肌力5级，左侧肌力5级，共济运动检查未见异常，感觉系统检查不配合。临床诊断：帕金森病。

手术记录：患者取仰卧位，局麻下安装LeKsell立体定位仪框架，在CT定位下确定双侧STN的解剖位置：左侧：X115.5mm，Y96.5mm，Z100.5mm：右侧：X91mm，Y96mm，Z100mm;固定头架。局麻下冠状缝前Icm，两侧旁开4cm。两侧做约6cm直线切口，手摇钻钻孔1枚，“十”字切开硬脑膜，在定向仪向下右侧STN植入微电极做标志，电生理下可检测出目标核团放电。依上述方法在左侧STN植入微电极做标志，电生理下可检测出目标核团放电。通过皮下隧道将右侧电极尾端引到左侧，缝合右侧切口，暂时封闭左侧切口。气管插管全麻后，在左侧锁骨下2cm横行切开约7cm，分离皮下左一囊袋，后在左侧耳后切开约5cm，用皮下隧道针自左侧头部切口至左侧耳后至左锁骨下做一皮下隧道，将刺激电极的尾端与左侧耳后切口处与连接线相连，在左侧锁骨下皮下囊袋处植入脑深部电刺激脉冲发生器，然后与连接线相连，检查脉冲发生器连接可靠无误后逐层关闭切口。

手术编码查找方法：参照国际疾病分类第9版临床修订版手术与操作ICD-9-CM-3 2011修订版，首先确定主导词“植入”，具体查找方法如下：植入-电极-脑-深部02.93。

核对手术类目表：02.93颅内神经刺激器导线植入或置换术（深部电极），但还应注意细目下的另编码如何：01.20（颅神经刺激脉冲发生器的置入与置换），86.94-86.98（皮下神经刺激脉冲发生器的置入），86.94：单列神经刺激器脉冲发生器置入或置换，未指出可再充电的，86.95：双列神经刺激器脉冲发生器置入或置换，未指出可再充电的，86.96：其他神经刺激器脉冲置入或置换，86.97：单列可充电型神经刺激器脉冲发生器置入或置换，86.98：多列（两列或多列）可充电型神经刺激器脉冲发生器置入或置换。

临床医生在病案的手术记录中只简单描述手术名称为“脑深部电刺激术”，但未能将手术中辅助手术操作及使用的神经刺激器脉冲发生器类型和植入的具体装置进行详细描述，经过查阅大量相关的手术文献，仔细斟酌、分析病案资料并与临床医生及时深入地沟通，最终确定该手术名称应为“颅内神经刺激器导线植入（深部电极）”+“颅神经刺激脉冲发生器的置入”+“多列（两列或多列）可充电型神经刺激器脉冲发生器置入”。因此得出该病例的手术主要编码02.93，附加编码01.20 86.98。

讨论

醫院的首例手术是医院外科手术技术水平提升的重要标志，对医院和科室的临床、教学、科研都具有十分重要的意义。编码员对院内开展的首例手术病例进行准确分析并正确编码，既是医院今后病例资料检索与统计的前提，同时也是编码员编码能力和综合素质提高的重要途径。帕金森病是中枢神经系统常见的退行性疾病，临床以静止性震颤、僵硬、运动迟缓为主要表现，一般以中老年人为主要发病对象。患者虽然使用多巴胺制剂进行治疗但仍不能阻止病情的发展，并且导致很多难以忍受的不良反应，如胃肠道反应、异动、“开关”现象、幻觉等。脑深部电刺激术是通过脑立体定位手术方法进行精确的神经核团靶点的定位，并植入刺激电极进行高频电刺激，从而可以起到抑制因多巴胺能神经元减少而过度兴奋的神经元电冲动的作用，降低相应核团的兴奋性起到改善帕金森症状、控制癫痫发作、缓解疼痛的作用[2]。脑深部电刺激术之所以得以迅速发展，是因为其具有非破坏性、可调控性的特性，可以逐步取代毁损类的手术，并成为双侧肢体症状或轴性症状的中晚期帕金森病人的首选外科治疗方案[3]。广西壮族自治区江滨医院紧跟功能神经外科的发展趋势，开展了院内首例脑深部电刺激术，笔者对首例手术进行手术编码，通过对院内首例手术的手术编码，探讨编码员在日常工作中应该具备的编码能力及综合素质并总结院内首次手术编码的经验。

首先，编码员应具备扎实的编码知识和相应的医学知识，严肃谨慎的科学态度以及精益求精的工作作风。编码员减少错编、漏编的必由之路就是以强烈的责任感与事业心深入地学习ICD-10和ICD-9-CM-3的编码原则，养成及时查阅编码工具书进行核查的习惯。同时还应树立良好的信息意识，时刻关注院内各临床科室开展的新技术、新疗法，及时了解、掌握最新学术动态，主动收集和研究相应的病案资料并积极查阅相关文献资料，在编码过程中严格按手术操作分类的查找方法进行查找编码，同时注意细目下的“包括”“不包括”“另编码任何”的提示，最大限度地确保医院新技术、新疗法的相关病案编码的准确性、完整性，避免错编、漏编，为医疗科研检索提供更为精准的数据[4]。其次，临床医师规范的书写手术操作记录及准确地填写病案首页的手术操作名称是确保编码准确性的关键之一，临床医师对病案书写的严谨与否直接影响到了编码员手术编码的正确性，因此对手术操作的正确规范化书写是每一名临床医生应尽的职责，在病案中做到详尽、规范、正确、完整地描述手术操作过程，填写标准的手术操作名称，向编码员提供正确的医疗信息，以保证手术编码的准确性[5]。但实践中，通常临床医生只重视诊疗和手术技术，而忽视病案的书写，进而给编码员的编码工作带来困难，此时，必须更加强调编码员与临床医生建立有效的沟通机制，详细地了解疾病的发展过程、治疗手段、手术方式等，以做到准确编码[6]。

总而言之，手术编码主要就是为临床研究、临床教学提供更准确、更有效的数据来源。因此，对于编码人员来说，要确保手术编码，尤其是院内首例手术编码的准确性，就必须得加强学习，吸收新知识、提高业务水平，更重要的是要加强与临床医生的沟通，对于那些不明确以及不详细的手术操作术语，除了要翻阅手术记录外，更应及时与相关手术医生进行沟通交流，让临床医生明白一个明确和详细的手术操作术语对手术操作分类的重要性，以便提高编码人员的编码正确率。

参考文献

[1]刘爱民.病案信息学[M].北京：人民卫生出版社，2016：196.

[2]张建国，马羽，刘焕光.脑深部电刺激术在中国的发展现状[J].中国神经精神杂志，2009，35（7）：385-387.

[3]张勇，林军，刘窗溪，等.立体定向脑深部电刺激术治疗帕金森病[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2012，25（5）：257-260.

[4]程成，张冬艳，徐长妍.两例院内首例手术编码引发的思考[J].中国病案，2017，18（10）：36-38.

[5]汪满仙，江惠婷，申放.冠状动脉支架置入及栓塞灌注介入治疗编码体会[J].中国病案，2010，11（2）：34-35.

[6]王秀茹.提高ICD编码准确性的探讨[J].中国病案，2015，16（8）：24-25.