用病例对照研究评价流行性腮腺炎疫苗保护效力及疾病暴发原因探析

胡伟军 刘晓宇 王新华 张少白

1陕西省疾病预防控制中心（西安710054）；2府谷县疾病预防控制中心（陕西府谷719400）

流行性腮腺炎（mumps，简称流腮）是由腮腺炎病毒（mumps virus，MuV）引起的急性呼吸道传染病。人类是MuV已知的唯一自然宿主，流腮主要发病人群为儿童及青少年，易在学校、托幼机构中流行，发病后可造成多器官损伤并引起诸多并发症，是严重危害儿童及青少年的主要传染病之一［1⁃5］。我国将含腮腺炎成分疫苗（流腮疫苗）纳入NIP之后，流腮发病率并未见明显下降［6］，本文基于陕西省某县一起腮腺炎暴发疫情的处置信息分析如下。

1 对象与方法

1.1研究对象2017年11月24日至12月25日陕西省某县流腮暴发疫情病例，每个病例采用1∶2匹配2名与病例性别、年龄、班级相同或同一（相邻）自然村（居委会）且既往无腮腺炎或其他唾液腺症状的人为对照进行研究。

1.2搜索病例定义2017年11月1日以来，出现单侧或双侧腮腺和（或）其他唾液腺肿胀、疼痛持续超过2 d且排除其他原因者，和（或）传染病报告信息管理系统报告的流腮病例，病例诊断参照流行性腮腺炎诊断标准（WS 270⁃2008）。

1.3方法通过查阅学生晨检日志、因病缺勤登记信息，县人民医院、县中医医院门诊日志及中国传染病信息报告系统进行病例搜索。对病例组和对照组儿童的一般情况、免疫史、发病就诊情况、主要临床表现、流行病史和密切接触等情况用专门设计的调查表进行流行病学调查。

1.4统计学方法采用Epidata建立数据库，用SPSS 17.0进行统计分析。率及构成比比较采用χ2检验。病例及对照年龄比较采用非参数秩和检验。流行性腮腺炎疫苗效力（vaccine effectiveness）VE＝［（未接种人群发病率-接种人群发病率）×100%］/未接种人群发病率＝（1⁃RR）×100%≈（1⁃OR）×100%（当发病率较小时，OR≈RR）；根据计算出的VE和公式VE＝1-［PCV（/1⁃PCV）］×［（1⁃PPV）/PPV］（PPV：人群估计接种率；PCV：病例接种率）可推算出当地儿童PPV。

2 结果

2.1基本情况截止2017年12月27日，共搜索病例85例，其中83例在城区两个乡镇，集中在A和B两所学校，A校发病40例，罹患率1.27%，B校发病19例，罹患率1.14%。患者主要临床症状为腮腺肿胀（98.8%）、发热（69.4%）、少数病例有并发脑炎（1.2%）、睾丸胀痛（3.5%），无死亡病例。

2.2流行病学特征首发病例于2017年11月5日发病，11月19日病例逐渐增多，12月1-15日出现发病高峰，12月27日无新发病例报告。病例年龄范围1～38岁，其中≤6岁10例（11.8%），7～15岁69例（81.2%），平均发病年龄（10.65±0.59）岁。

疫情发生两校教室通风条件一般，每班学生均在70名左右。对两所学校进行接种率评估，A校共计调查儿童761人，调查接种率82.9%，其中0剂次130人（17.1%），1剂次583人（76.6%），2剂次48例（6.3%）。B校共计调查儿童454人，调查接种率76.4%，其中0剂次107人（23.6%），1剂次321人（70.7%），2剂次26人（5.7%）。

报告病例中有免疫史的34例（39.1%），0剂次23例（26.4%），免疫史不详的28例（32.1%）。

2.3 流腮暴发疫情病例对照研究

2.3.1病例和对照均衡性比较本次共调查病例78例，对照156例，排除免疫史不详病例和对照，共配对54对。病例组平均年龄（9.46±1.79）岁，对照组平均年龄（9.47±1.77）岁，病例与对照组年龄、性别差异无统计学意义（Z＝-0.23，P＝0.817；χ2＝1.02，P＝0.312）。见表1。

表1 陕西省流腮暴发疫情病例和对照组年龄、性别比较Tab.1 Comparison of age and gender between mumps outbreaking and control group

2.3.2流腮疫苗保护效力对54例病例、108例对照疫苗接种情况进行分析，病例组接种0、1及＞1剂次分别占44.5%、51.9%和3.7%，对照组为15.7%、75.9%和8.3%，对两组免疫史构成进行卡方检验，差异有统计学意义（χ2＝15.93，P＜0.001）。两组分接种和未接种比较，差异有统计学意义（χ2＝15.70，P＜0.001）。见表2。

表2 陕西省流腮暴发疫情病例组与对照组免疫史分布情况Tab.2 Comparison of immunization history between mumps outbreaking and control group 例（%）

对本次流腮暴发疫情病例及对照组按照不同剂次、年龄组和疫苗种类分别计算流腮疫苗的保护效力VE。

接种流腮疫苗≥1剂次对流腮发病保护效力为76.6%（95%CI：52.0% ～ 88.6%），1剂次为75.8%（95%CI：49.8%～88.4%），2剂次为84.3%（95%CI：27.7%～96.6%）。随接种剂次数增加疫苗保护效力升高。见表3。

表3 陕西省流腮暴发疫情病例对照研究接种不同剂次流腮疫苗效力分析Tab.3 Analysis of efficacy with different doses of mumps vaccine by case⁃control study on mumps outbreak in Shaanxi province

接种1剂次流腮疫苗对8～10岁流腮发病保护效力为76.7%（95%CI：50.1%～89.2%），11～15岁为72.8%（95%CI：12.1%～91.6%）。随着年龄逐渐增大疫苗保护效力点估计值越来越小。见表4。

接种1剂次单腮疫苗对流腮发病保护效力为80.7%（95%CI：44.5%～93.3%），接种1剂次麻腮风疫苗为73.6%（95%CI：42.8%～87.8%），接种麻腮疫苗标本量较少未计算出VE值。接种单腮疫苗VE略高于麻腮风。见表5。

表4 陕西省流腮暴发疫情病例对照研究接种1剂次流腮疫苗对不同年龄组人群的保护效力Tab.4 Protection effect for different age groups with 1 doses mumps vaccine by case⁃control study in mumps outbreak of Shaanxi province

表5 接种1剂次不同种类流腮疫苗的保护效力分析Tab.5 Protection effect of 1 doses different kind mumps vaccine

估算接种率。根据调查病例免疫史和表3中流腮疫苗VE结果，推算适龄儿童接种含流腮成分疫苗的PPV为74.0%，估算接种率较低。

3 讨论

本次报告流腮病例短时间主要集中在两所学校发病，两所学校流腮罹患率分别为1.27%和1.14%，低于国内其他地区调查结果（2.7%～7.4%）［7⁃9］。流腮属于疫苗可预防传染病，接种含流腮成分疫苗是预防控制流腮最有效的方法。我国从2008年开始将流腮疫苗纳入国家免疫规划，对适龄儿童实施免费接种。一般认为群体免疫达到90%可以阻止流腮疾病的流行［10］。接种率评估发现两校调查接种率分别为82.9%和76.4%，估算接种率74.0%，均未达到90%，流腮疫苗接种率偏低可能是造成本次流腮疾病暴发的重要原因。

世界范围流腮疫苗多采用2剂次接种程序，保护效果明显［11］，但仍有突破病例发生，美国疾控中心建议在高发病区采用3剂次接种程序［4］，我国目前实施的1剂次流腮疫苗免疫策略深受争议。国内研究表明接种1剂次麻腮风疫苗的抗体阳性率仅为79.1%～85.0%，且随着年龄增长呈明显下降趋势［12］，本次病例对照研究显示流腮疫苗保护率为76.6%，接种2剂次VE高于1剂次，接种1剂次流腮疫苗对8～10岁VE高于11～15岁，单腮疫苗VE高于麻腮风疫苗，与其他基于暴发疫情评估流腮疫苗保护效力结果基本一致（65%～84.6%）。调查发现39.1%的病例有明确疫苗接种史，55.3%的病例年龄≤9岁，说明单剂次流腮疫苗难以形成有效的人群免疫屏障，突破病例比例非常高。我国部分地区如北京、上海、天津和山东已经将第2剂流腮疫苗纳入计划免疫且发病率逐年降低［5，11，13］，提示单剂次疫苗保护效力不佳且随时间衰减是造成流腮疫情暴发的重要因素。

随着全球交往日益频密，流腮病毒分布区域和基因型变异正逐步变得不明朗，不断有非传统的优势基因型致病，增加了流腮防控工作的难度，甚至在很多发达国家，包括美国、英国及西班牙等在高疫苗接种率的前提下也不时出现腮腺炎的暴发流行［14⁃16］，如美国2016年报告5 000多例流腮病例，为近十年发病最高［4］；苏格兰2014-2015年流腮暴发疫情中278例流腮病例84%至少接种1剂次、62%接种两剂次流腮疫苗，最终推论高免疫史高发病率为非传统基因型MuV引起［3］。我国的MuV主要以F基因型为主［5，17］，但是近年来人员流动越来越频繁，MuV感染发病的区域性限制极易突破。我国目前所使用的疫苗为A基因型，而主要流行株为F型，并时有G基因型报道，研究显示A基因型疫苗覆盖地区暴发疫情均非A基因型MuV引起［20］，MuV虽然只有一个血清型，但不同基因型病毒交叉免疫效果有限［5］，并且随着抗体水平下降，低水平中和抗体血清不能够持续地中和其他型别的MuV［12］。因此，非传统MuV输入或MuV变异也可能是引起本次疫情的重要原因。

综上所述，首发病例未及时就医和教室学生密集是引起流腮疾病暴发流行的客观条件，含流腮成分疫苗接种率偏低和疫苗保护效力不佳是造起疾病暴发的潜在因素，病例中高疫苗接种史提示引起流腮暴发的病毒株可能为非传统基因型。提高疫苗接种率并进行补充免疫，监测MuV病毒株变异情况，同时做好密集人群病例管理是避免疫情暴发的关键。基于分析结果建议将流腮疫苗改为两剂次接种程序。