图像分析技术结合超声造影在内生型肾肿瘤剜除术中的应用研究

吴爱宁，郭春亮，赵子瑜，张 岩，马国庆，宫文晶，韩怀忠，王珊珊

［作者单位］475003河南开封，解放军第九八八医院（吴爱宁，郭春亮，赵子瑜，张岩，马国庆，宫文晶，韩怀忠）；450042河南郑州，河南应用技术职业学院（王珊珊）

随着诊疗水平的提高，近年来，肾肿瘤剜除术已广泛用于内生型肾肿瘤治疗。由于该方法保留了患肾，是否更容易导致肿瘤的残留、复发和转移引起广泛关注。内生型小肿瘤由于边界难辨，质地不易区分等因素，肿瘤的形态、浸润及安全切缘成为讨论的热点。笔者所在科采用术中超声造影结合图像分析指导肾肿瘤剜除术既尽可能多地保留了肾单位又保证了切缘的安全距离，起到了良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年10月—2018年2月入住笔者所在医院的13例早期内生型肾肿瘤患者作为研究对象，其中男11例，女2例；年龄（57.6±18.3）岁。肿瘤位于左肾8例，右肾5例，肿瘤均为单发，直径大小约 （2.17±1.09）cm，临床分期均为T1N0M0。所有患者术前均完善超声、IVP、CT平扫+增强、肾血管三维重建等检查证实肾肿瘤的分期，无肾周浸润、肾静脉瘤栓、淋巴转移及远处转移等。13例患者随机分为试验组（超声造影组）7例和对照组6例。

1.2 手术方法 沿腰大肌前缘找到肾脏，打开肾周筋膜及脂肪囊，紧贴肾周筋膜内充分游离，肾周围的脂肪结缔组织应充分清除，裸露肾动、静脉及肾盂。试验组术中紧贴肾脏表面利用图像分析技术结合超声造影［1］探测肿瘤边界，造影过程持续观察3 min左右，用电刀在肾实质表面电凝标记肿瘤边界，依次标记出其上下、前后边缘及肿瘤深度，描记肿瘤形态、边界、大小、位置。动脉夹阻断肾动脉，距标记的肿瘤边缘0.5 cm处切开肾实质完整切除肿瘤，创面彻底止血后，3-0可吸收线关闭集合系统，1-0可吸收缝线间断贯穿缝合肾脏创面，松开动脉夹恢复肾脏血供。固定肾脏于腰大肌上，肾周留置引流管，关闭切口。对照组依据术前影像资料及术中超声结果，预估距肾肿瘤边缘1.0 cm处切开肾实质完整切除肿瘤。两组均于切缘不同部位各剪取活检组织3块送检，另对照组距肿瘤0.5 cm处再剪取活检组织3块送检。

1.3 病理检验 标本常规行HE染色和免疫组化染色（一抗PCNA及其试剂盒购自上海今迈科技公司，按照试剂盒说明书操作）。病理分类按2004年WHO肾细胞癌病理分类标准，组织学分级按1997年分级标准。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件对数据资料进行处理，计数资料用（%）表示，组间比较用χ2检验、Fisher精确概率检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组切缘阳性率比较 肿块病理检查结果均为恶性肿瘤，其中，透明细胞癌10例，乳头状细胞癌1例，嫌色细胞癌2例。试验组、对照组切缘活检标本均未找见肿瘤细胞，对照组距肿瘤0.5 cm处活检标本有2例患者共3个部位发现肿瘤细胞，均为透明癌细胞，肿瘤阳性率为16.7% 。

2.2 两组免疫组化结果比较 PCNA阳性着色表现为棕黄色或棕褐色，均为细胞核染色。计算阳性细胞的平均百分数进行半定量处理。阳性细胞分布范围评分：阳性细胞数0～25.0%为1分，25.1%～50.0%为 2分，50.1%～75.0%为 3分，＞75.0%为 4分。＞50.0%为阳性。见表1。

表1 各组PCNA蛋白阳性表达率比较

3 讨论

随着影像学诊断技术的进步和人们健康体检意识的提高，越来越多的肾脏小肿瘤被发现［2］。近年来，肾肿瘤剜除术成为治疗早期肾癌的有效手段得到广泛应用。Huang等［3］回顾分析了662例肾癌患者，证实了肾肿瘤剜除术后的疗效等同于根治术。Daugherty等［4］报道，对肿瘤直径≤4 cm的年轻肾癌患者，保留肾单位手术组的10年总生存率高于根治手术组。Tan等［5］对7138例早期肾癌患者的随访报道显示，接受保肾手术患者的肿瘤特异性死亡率和总死亡率均低于根治性肾切除患者，保肾手术显示了生存优势。甚至有部分学者［6］认为，对直径4～7 cm的肾癌进行保肾手术治疗也得到了较好效果。因为具有切除肿瘤、保留肾功能、减少心血管疾病风险，提高生存率等优点，肾肿瘤剜除术已成为临床上治疗肾肿瘤的优选方案。但是，肾癌旁组织均具有不同程度的恶变倾向。是否癌变及癌变的范围大小，与肿瘤的恶性程度及侵袭倾向有关。肾癌的多中心病灶和假包膜外癌性侵袭是造成保肾手术肿瘤残留、局部复发的重要因素。Uzzo等［7］总结近20年文献报道的1833例保肾手术经验，局部复发率为0～10%，多中心病灶发生率为15%。因此，确定适当的安全切除范围既能保留足够多的肾单位，又可避免肿瘤残留。内生型肾肿瘤因为边界不清，质地难辨，术中肉眼很难确定安全切除范围。图像分析结合超声造影检查对此具有独特的优势。超声造影是将造影剂sonovue通过外周静脉注入血液循环系统，微气泡到达并可在毛细血管内停留较长时间，形成许多血液气泡界面，使微气泡造影剂所在部位的回声信号增强，从而使肾脏等富含毛细血管的实质性脏器及其肿瘤病灶得到充分、清晰的显示。有研究［8］显示不同病理性质的肿物其内新生血管的密度不同，恶性肿瘤如肾癌新生血管极其丰富，发展较快，良性肿瘤如血管平滑肌脂肪瘤呈乏血供表现。超声造影检查利用这种恶性肿瘤微血管无限生长的特性和肾脏血流分布的特征［9］可以敏锐地发现细小病灶、鉴别肿物的良恶性［10］及判定肿瘤有无突破包膜侵袭生长［11］。这些技术特征可以用来精确定位肿瘤的边界。

通常认为切缘阳性意味着肿瘤残留和局部复发，有研究［12］认为切缘阳性者有1/3可能出现局部复发，明显高于切缘阴性患者。彻底切除肿瘤、避免切缘阳性是保肾手术首先要考虑的问题。HE染色查找肿瘤细胞及PCNA免疫组化高表达是切缘肿瘤残留的有力证据。PCNA是DNA聚合酶δ的辅助蛋白，其含量变化与DNA合成一致［13］，是一种仅在增殖状态细胞内出现的非组蛋白型核蛋白，故其高表达提示DNA复制活跃程度增加，与肿瘤密切相关。该研究对13例肾肿瘤患者随机分组，试验组术中给予超声造影定位描记肿瘤大小深度、侵犯情况、卫星病灶状况，结合上述资料予以精准的切除肾肿瘤，切缘距离肾肿瘤0.5 cm。对照组结合术前的影像资料及术中超声表现预估切缘距离肾肿瘤1.0 cm切除肿瘤。上述两组患者术后肿瘤切缘组织HE染色及PCNA免疫组化检查结果都证实肿瘤切除干净，无阳性残留，与既往报道［14］结果相同。而对照组距肿瘤0.5 cm处活检标本HE染色证实有3个部位发现肿瘤细胞，PCNA免疫组化阳性率33.3%，与试验组结果差异显著。其可能的原因是肾肿瘤生长是不规则形状，部分肿瘤因恶性度高向周围侵袭突破包膜，或肾肿瘤存在多中心病灶或卫星病灶，质地与正常肾组织肉眼难以鉴别。若术中按预估距离0.5 cm厚度操作，或术者因出血忙乱、操作粗暴等极易导致切缘肿瘤残留、肿瘤复发的风险。

采用术中超声造影指导肿瘤切除，既完整地切除肿瘤，保证切缘无阳性残留，无卫星病灶残留，又尽可能多地保留健康肾单位，延长患者远期生存率，取得了良好的效果。因此，术中超声造影结合图像分析指导肾肿瘤部分切除是一项值得推广的技术。