超声引导下连续髂筋膜间隙阻滞结合口服镇痛药物在髋部骨折术前的应用效果

蔡敏敏，俞盛辉

连续髂筋膜间隙阻滞具有与阿片类药物相同的镇痛作用，并且产生的皮肤瘙痒、恶心及呕吐等并发症状较低[1]。超声引导下连续髂筋膜间隙阻滞定位准确、安全性高并且镇痛效果好[2]。临床常用的口服镇痛药物，存在镇痛效果较差、术后不良反应较多等缺点。术后的理想镇痛效果应该是安全性高、有效率高，而且不良反应较少并且能使患者进行早期的运动恢复训练项目以及患者能使用抗凝药物[3]。近年来成年髋部骨折的患者逐渐增多，患者疼痛剧烈，若处理不当容易增加并发症的发生，导致手术前等待时间以及术后住院时间增多[4]。本文探讨超声引导下连续髂筋膜间隙阻滞结合口服镇痛药物在髋部骨折手术前的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取宁波市鄞州人民医院2016年1月至2017年12月择期髋部骨折手术患者90例，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。所有患者均经X射线诊断为髋部骨折，排除对局部麻醉药物过敏、穿刺部位感染、术前外周神经损伤及多处骨折患者。90例患者分为观察组和对照组，各45例。观察组男30例，女15例；年龄 30～ 60，平均（45±4.3）岁。对照组男28例，女17例；年龄31～62岁，平均（47±5.2）岁。纳入本次研究的患者及其家属均知情同意并签署了知情同意书，本次研究经本院伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组在术前口服50mg的盐酸曲马多缓释片，3次/d，若出现药物不良反应，应及时给与肌注甲氧氯普胺1支。

观察组在对照组基础上，在等待手术的这段时间髋部骨折处还需进行超声引导下连续髂筋膜间隙阻滞[5]。患者取平卧位，进行常规的消毒铺巾后，在耻骨结节与髂前上棘连线的外1/3交界点处向尾侧2～3 cm处作为穿刺点，进行进针[6]。在超声引导下，感觉两次突破感后，将针头行进至髂筋膜间隙，注射0.5%罗哌卡因40m l，在超声图像上观察其扩散情况并进行正确的定位，若局麻药在髂筋膜下形成液体腔隙，随后沿神经穿刺针置入导管，导管尖端需超出针尖5～10mm，连接并开启镇痛泵。若镇痛期间VAS＞4分，给予芬太尼20 g注射。

1.3 观察指标 观察两组入院后镇痛实施前、镇痛后1 h、入院后24h、等待手术的前 1h及出院后 12 h VAS评分、Ramsay评分[8]；记录两组不良情况比较。

1.4 统计方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS镇痛评分比较 两组镇痛实施前 VAS镇痛评分差异均无统计学意义（t≤1.03，均P＞0.05）；两组镇痛后1h、入院后24h、等待手术前1h及术后12 h VAS镇痛评分差异均有统计学意义（t≥3.45，均 P ＜ 0.05）。见表 1。

2.2 两组Ramsay镇静评分比较 两组镇痛实施前Ramsay评分差异均无统计学意义（t≤0.98，均P＞0.05）；两组镇痛后1h、入院后24h、等待手术前1h及术后12 h Ramsay评分差异均有统计学意义（t≥3.21，均 P ＜ 0.05）。见表 2。

2.3 不良反应发生情况 观察组出现恶心3例，呕吐1例；对照组出现恶心11例，呕吐6例。两组不良反应发生率差异有统计学意义（2=4.29，P＜0.05）。观察组镇静满意33例，对照组满意20例，两组差异有统计学意义（2=5.32，P＜0.05）。

3 讨论

髂筋膜间隙以髂腰肌为后方界，以髂筋膜为前方界，在髂筋膜的上层为阔筋膜，髂筋膜后方为股神经、闭孔神经和股外侧皮神经，因此髂筋膜腔隙阻滞能同时将股神经、闭孔神经和股外侧皮神经阻断，达到麻醉镇痛的效果[9]。在患者的耻骨结节与髂前上棘连线的外1/3交界点处向尾侧2～3 cm处作为穿刺点，进行进针。在超声引导下，感觉两次突破感后，注射0.5%罗哌卡因40 m l，在超声图像上观察其扩散情况并进行正确的定位，若罗哌卡因在髂筋膜下形成液体腔隙，随后沿神经穿刺针置入导管，导管尖端需超出针尖5～10 cm，连接并开启镇痛泵[10]。即在超声的引导下，将导管置入到目标神经旁，并且持续灌注镇痛麻醉药物，因此阻断了伤害性的刺激传导导致疼痛降低，并且改善了手术区域内的血流情况，能够有效的减轻炎症反应，提高组织之间的氧供量，并且与抗凝剂的使用不冲突[11]。在超声引导下，在进行髂筋膜间隙穿刺、阻滞的操作时，可更有效地辨别阔、髂筋膜，能更有效地辨别针的行程及药液的扩散，使髂筋膜间隙阻滞的成功率大大提高[12]。

表1 两组VAS镇痛评分 分

表2 两组Ramsay镇静评分 分

本研究结果显示患者在超声引导下连续髂筋膜间隙阻滞结合口服镇痛药物能有效地降低患者疼痛，对患者的手术过程的稳定性及手术成功率有了较大的提高[13]，比传统的口服镇痛药物更加有利于患者的康复；超声引导下的连续而精准的神经阻滞不仅能够有效阻断伤害性刺激的传导，缓解术区疼痛；而且还能够阻断体内交感神经，从而改善术区供血，提高术区组织氧供，减轻术区炎症反应，促进术后康复，提高术后镇痛的质量，降低不良反应发生率，有效提高患者的满意度和舒适程度。