声触诊组织量化成像技术鉴别诊断甲状腺影像报告和数据系统4类甲状腺结节

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(1.上海市宝山区仁和医院超声科，上海 200431；2.西门子医疗系统有限公司超声事业部，上海 201318)

近年来，恶性甲状腺结节的发病率呈快速增长趋势[1]。常规超声在甲状腺结节的诊断及鉴别诊断中有着重要作用。Kwak等[2]根据甲状腺结节的超声图像特征建立了甲状腺影像报告和数据系统(thyroid imaging report and data system， TI-RADs)分类标准，并将甲状腺结节分为5类，其中TI-RADs4类又分为4a类(低度可疑恶性)、4b类(中度可疑恶性)、4c类(高度可疑恶性)，而这3类在临床上最需鉴别。近年来，声触诊组织量化(virtual touch tissue quantification, VTQ)成像技术发展迅速，在甲状腺结节良恶性鉴别诊断方面体现一定价值[3-5]。本研究探讨VTQ成像技术鉴别诊断TI-RADs4类良恶性甲状腺结节的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2016年7月—2018年2月于本院接受甲状腺超声检查且TI-RADs分类为4类的75例甲状腺结节患者，共88个结节，其中男29例，女46例，年龄23～73岁，平均(45.2±12.4)岁。结节最大径6.02～32.23 mm，平均(18.68±4.31)mm。全部患者均接受VTQ检查并获得术后病理诊断。

1.2仪器与方法 采用Siemens Acuson S2000型彩色多普勒超声诊断仪，9L4线阵探头，频率4.0～9.0 MHz，配有声脉冲辐射力成像(acoustic radiation force impulse imaging, ARFI)技术。嘱患者仰卧，充分暴露颈部。首先行常规超声检查，观察甲状腺结节的大小、内部回声、囊实性、有无钙化、形态、纵横比及有无颈部淋巴结转移或周围组织浸润等；然后选取结节最大切面置于屏幕中央，切换至VTQ模式，嘱患者屏气，对于最大径<10 mm的结节，将ROI放置在结节内，同一位置连续测量5次，取平均值记为结节VTQ值；对于最大径≥10 mm的结节，避开结节内钙化及液化，ROI放置于结节内3个不同位置，连续测量3次，取平均值记为结节VTQ值。储存全部资料，并与病理结果进行对比。

1.3TI-RADs分类标准[6-8]以实性结节、低回声(或显著低回声)、微钙化、形态不规则、纵横比>1这5项超声表现作为可疑特征，将甲状腺结节分为5类：TI-RADs 1类，阴性(恶性率0)；TI-RADs 2类，确认良性病变(恶性率0)；TI-RADs 3类，无可疑超声表现(恶性率1.7%)；TI-RADs 4a类，1个可疑超声表现(恶性率3.3%)；TI-RADs 4b类，2个可疑超声表现(恶性率9.2%)；TI-RADs 4c类，3个或4个可疑超声表现(恶性率44.4%～72.4%);TI-RADs 5类，5个可疑超声表现(恶性率87.5%)。将TI-RADs 4b类及以上诊断为恶性结节，TI-RADs 4a类及以下诊断为良性结节，

1.4统计学分析 采用 SPSS 13.0 统计分析软件。计量资料以±s表示。良恶性甲状腺结节间VTQ值比较采用独立样本t检验。构建VTQ值诊断良恶性甲状腺结节的ROC曲线，计算曲线下面积，获得最佳诊断截点，计算诊断敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率。以χ2检验比较VTQ与TI-RADs分级诊断甲状腺结节良恶性的效能差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1病理结果 88个TI-RADs 4类甲状腺结节中，良性结节56个，其中结节性甲状腺肿43个、甲状腺腺瘤10个、淋巴细胞性甲状腺炎3个；恶性结节32个，均为甲状腺乳头状癌。

2.2TI-RADs分类结果 88个结节中，TI-RADs 4a类35个、4b类25个、4c类28个；见表1。以TI-RADs 4b类及以上诊断为恶性结节，TI-RADs 4a类诊断为良性结节，TI-RADs分类鉴别诊断TI-RADs 4类甲状腺结节良恶性的效能见表2。

表1 TI-RADs分类、VTQ诊断甲状腺结节良恶性与病理结果对照(个)

2.3VTQ诊断结果 TI-RADs 4类甲状腺恶性结节VTQ值为(3.26±0.94)m/s，良性结节VTQ值为(2.03±0.61)m/s，差异有统计学意义(t=7.082，P<0.001；图1)。VTQ值鉴别诊断TI-RADs 4类良恶性甲状腺结节ROC曲线下面积为0.893，当Youden指数最大时，VTQ截断值为 2.795 m/s，其鉴别诊断甲状腺结节良恶性的效能见表2。VTQ值鉴别诊断TI-RADs 4类甲状腺结节良恶性的特异度及阳性预测值均高于TI-RADs分类(P<0.05)。

表2 TI-RADs分类与VTQ诊断甲状腺恶性结节的效能比较[%(个)]

图1 患者女，29岁，结节性甲状腺肿 A.常规声像图显示甲状腺右叶中段实性、低回声结节，形态不规则，诊断为TI-RADs 4c类； B.超声VTQ成像示VTQ值1.70 m/s，提示为良性

3 讨论

目前超声诊断甲状腺结节常用TI-RADs分类法，该方法简单、明确，易于操作，能够规范常规超声诊断和描述，有利于临床医师根据结节的情况制定相应的治疗方案，具有良好的临床应用前景[9-10]；但其中TI-RADs 4类甲状腺结节的范围较大，在良恶性鉴别上准确率较低，对于超声诊断为TI-RADs 4类的甲状腺结节普遍需要采用其他方法，如甲状腺细针穿刺活检以进一步明确诊断[11-12]。甲状腺细针穿刺活检为有创检查，部分患者不易接受，且国内仅部分医院开展。超声弹性成像技术无创、简易，易被患者接受，可作为甲状腺可疑恶性结节的补充诊断方法，以减少不必要的穿刺[13-14]。

VTQ是一种新型弹性成像技术，具有以下优势:①无创、操作简单，可重复性强，患者依从性和耐受性好；②与其他定性类弹性成像技术相比，VTQ可用于定量分析组织弹性硬度，结果以剪切波速度的数值形式呈现，不受结节复杂组成的影响，能相互比较不同患者的结节硬度；③不受操作者主观因素影响，不受“肿瘤—正常组织”硬度差的限制[15]。本研究中，所有弹性成像检查均由同1名有多年超声弹性测量经验的操作者使用同一台超声仪器完成，操作时探头轻轻放置于患者颈部，避免探头加压而影响测量结果；测量时避开结节内的钙化和液化成分，以减少测量误差。

目前已有多项研究[3-5]证实了VTQ鉴别诊断良恶性甲状腺结节的价值，但鲜见单独针对TI-RADs 4类甲状腺结节的研究。本研究结果显示，以VTQ≥2.795 m/s的TI-RADs 4类甲状腺结节诊断为恶性，其诊断敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率分别为78.13%、91.07%、83.33%、87.93%及86.36%，诊断特异度及阳性预测值明显高于TI-RADs分类(以4b类及以上诊断为恶性结节)。本研究结果提示，可将VTQ技术与TI-RADs分类相结合，鉴别诊断TI-RADs 4类良恶性甲状腺结节，以避免不必要的检查及治疗。

本研究以VTQ≥2.795 m/s为诊断TI-RADs 4类恶性甲状腺结节的标准，结果有5例为假阳性，7例为假阴性，可能原因如下：①部分良性结节、尤其是炎性结节中，纤维化造成组织硬度增加，导致假阳性；②部分恶性结节以细胞成分为主，结节较软，造成假阴性；③本研究采用的VTQ技术，ROI固定为大小5 mm×6 mm，由于部分结节较小，测量过程中ROI内可能包含少量周围非瘤组织，也会对测量结果造成一定影响，提示VTQ检查时应用更小的ROI，以避免此类误差。

此外，本研究尚存在以下不足:①恶性结节均为甲状腺乳头状癌，上述方法对其他病理类型恶性结节的诊断效能有待验证；②未考虑甲状腺弥漫性病变对结节可能产生的影响，部分甲状腺弥漫性病变会影响甲状腺实质的硬度，对其合并的甲状腺结节硬度也可能会产生影响，也需要进一步分组研究加以验证。

综上所述，常规超声可提供实时影像，作为超声诊断的基础；VTQ技术可在常规超声的基础上提供结节硬度信息，有助于鉴别诊断TI-RADs 4类良恶性甲状腺结节，值得临床推广。