子宫肌壁间妊娠的诊治并文献复习

陈 波，刘 颖

（中日友好医院 妇产科，北京 100029）

子宫肌壁间妊娠在1931年由Doederlein首次报道[1]，发生率约1：30000次妊娠，国内外文献多为病例报道，近年来因对该病的认识及超声诊断、腹腔镜技术的发展，报道有所增加。因诊疗水平提高，早期诊断、多种治疗方案使得预后较前改善。本文就我院首例子宫肌壁间妊娠病历进行分析，并行相关文献复习。

1 临床资料与诊治经过

患者女，35 岁，G1P0，因“停经 13 周+6d，腹痛2h”于2018年1月18日急诊入院。患者平素月经规律，5/28，量中，无痛经，末次月经为2017年10月13日，自测尿妊娠阳性，未见建档规律产检，2018年1月18日晚7点无明显诱因出现腹痛，无阴道出血，呕吐1次胃内容物，查体T 37.0℃，BP 101/60mmHg，P 101 次/min，R 20 次/min，急性病容，查体腹肌紧张，下腹压痛及反跳痛明显，急诊超声提示宫内可见胎体回声，可见胎心搏动，胎盘附着于子宫前壁，左侧附件区可见囊实性包块5.0cm×2.6cm，内回声不均，与子宫关系密切，分界不清，二者间可见血流信号，盆腔液性暗区深4.0cm，HB 101g/L，2015年在外院曾行腹腔镜子宫肌瘤剔除术，肌瘤大小、位置及是否穿透子宫内膜不详。急诊以“腹腔内出血”收入院，入院后患者BP 80/50mmHg，P 120次/min，急查血常规 WBC 12.58×109，N 11.69×109，HB 80g/L，PLT 216×109，考虑失血性休克，急诊行腹腔镜探查术，术中见盆腹腔大量积血及血块，子宫左侧壁直径约5cm膨隆，表面直径2cm破口活跃出血，并可见灰白色组织，考虑子宫破裂，转开腹行子宫肌壁间妊娠组织去除术，术中子宫左侧壁破口处见胎盘组织，完整取出胎盘及胎儿组织，查胚胎种植腔位于子宫肌壁间，四壁为子宫肌层组织，底部为完整的子宫内膜（图1～3，见封二），术中出血 2500ml，予输红细胞悬液6U，血浆800ml。术后诊断：（1）子宫肌壁间妊娠破裂；（2）腹腔内出血；（3）失血性休克；（4）子宫肌瘤剔除术史。术后病理：送检胎儿男性死胎，身长11cm，镜下及大体未见异常；送检胎盘绒毛间隙散在点状灶及小片状钙化；送检子宫内膜为蜕膜样组织伴散在点灶状钙化。患者术后恢复好，术后3d出院。

2 讨论

子宫肌壁间妊娠（intramural ectopic pregnancy，IMP）是一种罕见的异位妊娠，在异位妊娠的发病率中占比＜1%，又称为子宫浆膜面妊娠，指受精卵在子宫肌层内着床并生长发育，四周被子宫肌层组织包绕，与子宫腔及输卵管腔不相通，子宫没有小囊、先天畸形或憩室。该病早期诊断困难，临床表现与输卵管妊娠破裂时急性腹腔内出血相似，因子宫破裂多发生在孕11～30周，故病情更加凶险，容易造成子宫破裂、失血性休克，严重者危及生命。表1为2007年以来国内报道的病例。

2.1 子宫肌壁间妊娠的发生病因

目前主要认为与以下几个因素有关：（1）子宫内膜缺陷或受损：宫腔操作（人工流产、刮宫、放置宫内节育器、子宫穿孔、宫腔镜子宫内膜手术、剖宫产）子宫内膜受损，受精卵由缺陷或受损的内膜处植入子宫肌层或子宫瘢痕处[2，3]。 （2）子宫浆膜层受损：子宫浆膜面炎症、子宫手术（子宫肌瘤剔除术）、盆腔手术使子宫浆膜面缺损，受精卵从输卵管游出后自子宫浆膜面受损处植入子宫肌层。（3）IVF-ET 困难移植，胚胎植入子宫肌层[4]。 （4）子宫内膜异位症或子宫腺肌症：子宫内膜在雌孕激素作用下形成蜕膜样改变或窦道，受精卵经此植入子宫肌层。（5）滋养细胞活性增强而蜕膜防御功能减退学说。

2.2 子宫肌壁间妊娠的临床表现

停经、腹痛、阴道不规则出血、失血性休克。停经早期临床表现无特异性，可被误诊为宫内孕，或多次行清宫术未见绒毛或术后血HCG下降不明显误诊为滋养细胞疾病。子宫肌壁间妊娠破裂时间多在孕11～30周，起病急、内出血凶猛，多表现为急腹症及失血性休克。我们对2007年至今发表的相关中文文献进行复习（表1），发现子宫肌壁间妊娠好发部位在子宫后壁及宫底处，与2013年Emma Kirk[5]文献回顾结果相类似，但子宫后壁及宫底处多无手术史，需进一步进行探讨研究。

2.3 子宫肌壁间妊娠的诊断

目前多由术前超声、手术及术后病理相结合综合诊断。随诊超声技术的发展，经阴道超声可以显著提高子宫肌壁间妊娠的诊断，但因其早期表现与宫内早孕、宫角妊娠[6]、异位妊娠、滋养细胞肿瘤[7]相似，易漏诊。临床常见为人流术后未送病理，超声提示宫内孕，人流未见绒毛，术后被误认为滋养细胞疾病行化疗。子宫肌壁间妊娠超声诊断分为3种类型[8]：（1）孕囊型：子宫肌层内可见孕囊。孕卵呈“双环征”，有的可见卵黄囊，胚芽、胎心博动；（2）包块型：以混合回声为主，内见不规则的液性暗区。以上2种类型孕囊或包块四周都环绕肌层，与子宫腔不连通，独立于内膜外，孕囊或包块周边肌层常可见血管扩张。特别是孕期较长者。彩色多普勒超声显示孕囊周边肌层或包块内血流丰富，大部分可检测到典型的滋养层血流特征（持续存在、频谱增宽，舒张期血流丰富，呈低阻血流）。（3）破裂型：以腹腔积血为主要表现。盆腹腔内可见大量的液性暗区，内透声较差，可见许多细弱光点及絮状低回声带，局部病灶常难以显示。大部分患者血B-HCG值升高，但也有血HCG正常的报道，主要表现为包块型，包块为妊娠流产所致，术中此内容物为血液、血块及妊娠组织的混合物。在B超不能确诊时，可选择MRI或宫腹腔镜手术探查。腹腔镜探查在病情不稳定的患者中可快速诊断并同时行诊治，如本例病例。术中及术后病理诊断：大体标本包块位于子宫肌壁间，与子宫腔及输卵管开口均不相通 （与植入肌层的子宫腔内妊娠和子宫角部妊娠的区别）；镜下肌壁内病灶可见新鲜或陈旧的绒毛组织，滋养细胞浸润肌层。

2.4 子宫肌壁间妊娠的治疗

个体化治疗，原则同异位妊娠，根据病情分为药物及手术治疗。（1）该病多在子宫破裂时诊治，多采用手术治疗，术中根据患者病情决定手术方式[9，10]。子宫壁破坏严重、子宫破裂、术中出血较多、子宫收缩欠佳及无生育要求者可行全子宫切除术，多采用开腹手术。早期妊娠、术中能直视着床部位、有生育要求者，可行病灶切除术+子宫修补术，1995年Tucker报道了首例腹腔镜诊治IMP以来，已经有越来越多的报道证明宫腹腔镜治疗IMP的安全性、有效性及微创优势。对相关病例报道文献我们发现，早期报道病例多采用开腹手术，腹腔镜手术治疗呈上升趋势。（2）子宫动脉栓塞术：IMP肌层周围血流信号丰富，妊娠中晚期易发生子宫破裂造成大出血、失血性休克甚至危及生命。术前行子宫动脉栓塞术，术中应用MTX等化疗药物，减少出血并破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。Naworth首次报道子宫动脉栓塞术联合药物治疗IMP，此方法创伤小、局部药物浓度高、全身毒副作用小，降低了治疗失败、子宫破裂以及大出血的风险，并可保留患者的生育功能，近年来在临床上已逐步开展[11]。（3）局部或全身药物治疗，在子宫破裂前部分可使用米非司酮、MTX和中药等进行保守治疗。（4）其他：宫腔内介入治疗，有文献报道针对孕囊凸向宫腔的患者，可行超声引导下穿刺孕囊并辅以MTX治疗，具有创伤小、毒副作用小、费用低、保留生育功能的优点。

表1 子宫肌壁间妊娠的文献报道

子宫肌壁间妊娠是一种少见但危害性大的异位妊娠，随着计划生育操作、剖宫产、腹腔镜或宫腔镜子宫肌瘤剔除手术、辅助生殖技术在临床的广泛开展，具有以上高危因素患者在诊疗时应提高警惕，争取能够早期发现、早期诊治，选择保守或微创技术，保全患者生育能力，提高患者生命质量。