溺水后多器官曼氏裂头蚴病1例

钱秦明

曼氏裂头蚴病是由曼氏裂头蚴引起的人兽共患寄生虫病，在我国分布广泛，多见于浙江、福建、广东等地，在我省部分地区，野生蛙感染率高达26.59%[1]。人类往往是通过吞食未熟的蛙肉或蛇肉、饮用水或游泳时吞入带有原尾蚴的剑水蚤、伤口外敷生蛙皮或蛇皮而引起感染。曼氏裂头蚴寄生人体部位广泛，以皮下组织最为多见,其次为眼睛、口颌面部及脑组织器官。曼氏裂头蚴感染在儿童中较少见[2]，多发部位更为罕见。本院2016年8月收治了1例曼氏裂头蚴病患儿，现结合文献报道如下。

患儿男，14岁。因“溺水后2h”收入我院。患儿2h前在水库中游泳时不慎溺水，约2min后被救起。当时面色发绀，多次呕吐中等量血性液体，约半小时后送至我院儿科急诊。入科时，患儿神志不清，血压低，面罩吸氧下经皮氧饱和度72%，即予气管插管及静脉滴注“速尿、甲强龙”等抢救处理后，收入重症医学科。经抗感染及补液支持治疗3d后病情好转，拔除气管插管后转入我科。患儿过去史、个人史、家族史无殊，无生食蛙肉、蛇肉病史。体检：体温 38.2℃，呼吸 36次 /min，心率 98次/min，血压 94/50mmHg；神志清，精神软，气促，三凹征阳性，全身无皮疹，浅表淋巴结无肿大，双肺可闻及明显细湿啰音，心律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未及，颈软，双侧布氏征、克氏征、巴氏征阴性。入科后，患儿反复发热，最高至39.5℃，伴阵发性咳嗽、气促、痰少，无头晕、头痛，无胸闷、心悸，无呕吐、腹泻，无腹痛、血便，无抽搐、皮疹。入科后血常规检查示WBC 23.7×109/L，中性粒细胞百分比82.2%，嗜酸性粒细胞百分比0%，C反应蛋白（CRP）29mg/L；ALT 194U/L，AST 69U/L，考虑溺水后继发细菌感染，予头孢曲松、沐舒坦静脉滴注及雾化、护肝对症处理后，患儿仍有反复发热、咳嗽，肺部啰音。入科后3d，痰中肺炎支原体-DNA阴性、沙眼衣原体-DNA阴性，痰培养提示肺炎克雷伯菌，对庆大霉素、丁胺卡那霉素均敏感；血培养阴性，根据药敏结果，改阿米卡星抗感染治疗，患儿仍有发热，热峰下降。入科后5d，复查X线胸片提示两肺纹理增多、模糊，可见散在斑片状密度增高影（图1），考度继发阳性细菌感染可能，加用万古霉素；同时，不能排除寄生虫，查胸部CT提示两肺见散在多发结节状斑片状密度增高影，伴多发小囊肿病灶（图2），腹部CT提示脾脏增大，腹膜后淋巴结增大（图3），头颅MRI提示小脑齿状核、双侧颞叶、右侧基底节区、左侧海马、双侧顶叶见多发片状长T2信号，部分病灶成环形，寄生虫感染首先考虑（图4）。脑脊液常规检查示白细胞136×106/L，中性粒细胞百分比80%，墨汁染色未见隐球菌，脑脊液生化及培养正常。血清曼氏裂头蚴抗体阳性，血清血吸虫、肺吸虫、肝吸虫抗体阴性，脑脊液曼氏裂头蚴抗体阴性。入科后8d，确诊为“溺水后吸入性肺炎（曼氏裂头蚴病）”，予吡喹酮[25mg/（kg·次），3次/d]抗寄生虫治疗2d，甲强龙抗炎、甘露醇降颅压等治疗，体温3d后恢复正常，但咳嗽、气促仍明显。入科第12天，患儿突发头痛，烦躁不安，随即抽搐，予地西泮针静脉推注后抽搐缓解。复查血常规WBC 26.6×109/L，中性粒细胞百分比88.8%，嗜酸性粒细胞百分比0%，CRP42mg/L，复查头颅MRI提示小脑齿状核、双侧颞叶、右侧基底节区、左侧海马、双侧顶叶见多发片状长T2信号，部分病灶成环形，增强后病灶呈轻中度环形强化，病灶周围有轻度水肿，考虑寄生虫性脑脓肿可能。之后患儿意识不清，双瞳孔对光反射迟钝，四肢肌张力增高。因病情危重再次转回我院重症医学科继续治疗。转回当晚，患儿出现反复抽搐，伴氧饱和度下降，体检发现双侧瞳孔不等大，立即予气管插管、呼吸机辅助呼吸，加用白蛋白、速尿降颅压及头部亚低温等治疗。次日，患儿深昏迷，伴高热，自主呼吸消失，深浅反射消失，双瞳孔散大固定，尿量增多，血钠、血糖增高，气管插管内有血性分泌物吸出，呼吸机参数逐步升高。与家属充分沟通后，家属考虑预后差，放弃治疗自动出院。最后诊断：脑曼氏裂头蚴病伴脑疝；吸入性肺炎（曼氏裂头蚴病）；溺水。

讨论 曼氏裂头蚴是曼氏迭宫绦虫的幼虫，可移行并寄生于人体组织，称为曼氏裂头蚴病。该病传染源主要是猫狗，第一中间宿主是剑水蚤，第二中间宿主是蛙，转续宿主是蛇、鸟、猪等，人可以作为第二中间宿主、转续宿主或终宿主[3]。曼氏裂头蚴病感染途径主要有以下几种方式：（1）用生蛙肉敷于伤口或脓肿处，蛙肉内的裂头蚴经伤口或正常皮肤黏膜侵入人体；（2）吞食生的或未熟的猪肉、蛙肉、蛇肉等，裂头蚴穿过肠壁进入腹腔并移行至其他组织；（3）饮生水或游泳时吞入带有裂头蚴的剑水蚤引起感染；（4）经母体胎盘感染胎儿[3-4]。本例由于溺水时吸入带有裂头蚴的剑水蚤后引起感染。

曼氏裂头蚴病潜伏期长短不一，与感染方式有关，局部侵入者潜伏期较短，一般为6～12d；经消化道感染者潜伏期较长，可长达数年[5]。曼氏裂头蚴有很强的活动力和生存能力，切断的裂头蚴仍可沿体前部再生，移行至身体各部[6]，在移行和寄生过程中引起局部炎症反应、嗜酸性肉芽肿，临床症状及危害程度视裂头蚴移行经过和寄生的部位而定。常见的寄生组织有眼、皮下、口腔颌面部、脑部，而内脏少见[3]。本例由于溺水时大量水进入呼吸道及消化道，裂头蚴经肺泡毛细血管及肠壁迅速吸收至血液循环，随血流播散至全身各脏器，故潜伏期短，溺水后11d血清曼氏裂头蚴抗体即呈阳性。本病例2次血常规中嗜酸细胞均为0，考虑也与疾病时间过短相关。

图1 患儿入院第5天的胸部X线

图2 患儿入院第5天的胸部CT

图3 患儿入院第5天的腹部CT

图4 患儿入院第6天的头颅MRI

本例经初步抢救病情稳定后，首先表现为吸入性肺炎症状，有发热、咳嗽、气促，数天后突发神经系统症状，头痛、抽搐、昏迷，继而出现脑疝表现，瞳孔不等大，对光反射迟钝，自主呼吸消失。其头颅MRI表现符合脑裂头蚴病MRI病灶的特点，多为环、套环或不规则缠绕状增强灶[7-8]。但本例没有“绳结状”强化灶的特点，可能与血行播散，颅内病灶形成时间短，裂头蚴尚未在脑组织内移行有关。本例肺部CT表现为两肺散在多发结节状斑片状密度增高影，伴多发小囊肿病灶，为裂头蚴由肺泡毛细血管侵入肺间质形成的肉芽肿囊包，与肺部真菌感染病灶较为相似，故本例亦应用抗真菌药物。血清或脑脊液的免疫学检测是本病的重要诊断依据[9]，结合本例的流行病学史、临床表现及头颅及胸部影像特点，尤其是其血清曼氏裂头蚴循环抗体阳性，故临床诊断脑曼氏裂头蚴病、吸入性肺炎（曼氏裂头蚴病），符合国内外学者提出的诊断该病的依据[1，10-11]。国内外多见脑裂头蚴病影像学报道及病例报道，但未见肺裂头蚴病的影像学及病例报道。本例溺水后短期内引起脑及肺部同时受累，且病灶广泛，实属罕见。

对于曼氏裂头蚴病，治疗较为棘手，主要靠手术摘除，手术中应注意务必将虫体（尤其是头部）取干净，这样才能彻底根治[12]。不宜手术者，口服吡喹酮有效[13]，在保守驱虫治疗时，应注意虫体裂解加重炎症反应可能。由于本例颅内及肺内病灶多，病情进展快，无手术指征，故采用内科治疗。本病例给我们的启示是，在曼氏裂头蚴病高发区，对于溺水患儿，若影像学上出现多器官特征性环状、套环或不规则缠绕状增强灶，应警惕本病可能，予相应的检查，并尽早抗寄生虫治疗。特别当脑部出现多发性病灶时，应及时采取综合治疗，避免脑疝的发生。