腹主动脉内球囊阻断在前置性胎盘剖宫产术中应用的评价：Meta分析

丁贺义 丁锦辉 刘军乐 胡杨刚 付大鹏 陈 轩 孙厚启

新疆克拉玛依市中心医院血管外科，新疆 克拉玛依 834000

前置胎盘为妊娠28周以后，胎盘附着于子宫下段，下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，是妊娠晚期严重并发症之一，发病率约为0.5%。根据胎盘下缘与宫颈内口的位置关系分为中央性、部分性及边缘性前置胎盘；根据疾病的凶险程度，分为凶险性和非凶险性。凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa, PPP）由Chattopadhyay SK等[1]首次定义，前一次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘、胎盘植入风险约为50%。凶险型前置胎盘合并胎盘植入的产妇在终止妊娠时可能出现致命性大出血，孕妇死亡率高达7%[2-3]。也有研究调查发现凶险型前置胎盘患者平均出血量约3000～5000 ml[4-5]，而且胎盘植入和难治性出血两个特点决定了该病不可避免的高子宫切除率。

目前血管介入栓塞治疗的应用一定程度上减少了产后出血及子宫切除率，但多是在出现并发症后采取的被动措施。起初国外学者在有严重出血风险的产科手术中预防性使用双侧髂内动脉球囊阻断术[6-7]，国内此技术大约始于十年前。在产科手术中预防性使用腹主动脉球囊阻断[8]，近年来使用较多。其操作过程简单、易行，有介入操作经验的医师都能完成，在血管介入外科已有较多应用。母婴安全将更加可靠，可以有效降低出血量、子宫切除率及死亡率。

本研究采用Cochrane系统评价方法，比较前置胎盘患者单纯剖宫产手术与腹主动脉球囊阻断下的剖宫产手术的有效性和安全性，为临床医生选择手术治疗方式提供依据。

1 资料与方法

本研究选取非随机前瞻性及随机对照试验（RCT）的文献，其中语种限中英文，文献中研究对象为患有前置性胎盘的患者。试验组是在剖宫产手术中采用腹主动脉球囊阻断（Abdominal aortic balloon occlusion, AABO），球囊置于肾动脉及髂动脉分叉之间的腹主动脉。对照组采用单纯剖宫产手术。文献中需包含术中出血量、红细胞输血量、手术时间、子宫切除率、动脉阻断相关性并发症的结局指标。剔除术中及术后使用子宫动脉结扎或栓塞的文献、重复发表文献、学位论文、综述等其他文献。

1.2 检索策略

计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、WanFang Data、CBM、CNKI，查找有关腹主动脉球囊阻断在前置性胎盘患者剖宫产术中应用的安全性与有效性的非随机前瞻性研究及RCT。检索时限定义为建库至2018年3月。采用主题词结合自由词进行检索。英文检索词包括balloon dilatation、balloon occlusion、dangerous placenta previa、placental implantation、pernicious placenta previa、placenta accreta、placenta previa、前置胎盘、胎盘植入、球囊阻断等。以PubMed为例，其具体检索策略见图1。

图1 PubMed检索策略

1.3 文献筛选、资料提取与质量评价

由2名作者严格按照纳入与排除标准筛选文献，如遇分歧则讨论解决或交由第三方协助裁定。采用自制的数据提取表提取资料。提取内容主要包括：⑴一般资料，包括文题、作者姓名、发表日期、研究类型等；⑵研究特征包括研究对象的一般情况、试验组与对照组例数、平均年龄、疾病类型等；⑶观察指标包括术中出血量、红细胞输血量、手术时间、子宫切除率、动脉阻断相关性并发症。随后对纳入研究进行质量评价，采用Cochrane系统评价员手册5.1.0推荐的RCT的偏倚风险评估工具[9]评价纳入研究的偏倚风险。评价内容包括：⑴随机方法；⑵分配隐藏；⑶患者与研究者盲法实施情况；⑷结果评估者盲法实施情况；⑸结果数据的完整性；⑹选择性报告研究结果；⑺有无其他偏倚来源。所有评价条目根据研究具体情况按“低风险”、“高风险”、“风险不清楚”进行评价。

1.4 统计分析

各结局指标Meta分析采用RevMan 5.1软件进行。计数资料采用相对危险度（RR）或比值比（OR）作为效应量，以各效应量及其对应的95%可信区间（CI）表示结果。采用χ2检验对各纳入研究间异质性进行评价，若各研究结果间无异质性（P＞0.1，I2＜50%），则选择固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在异质性（P≤0.1，I2≥50%），则选择随机效应模型进行Meta分析；异质性明显时可以采用亚组分析、敏感性分析或只做描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

根据检索策略初筛文献共计306篇，去除重复文献及非前瞻性文献后剩余120篇，阅读题目及摘要初筛，剩余文献27篇，阅读全文复筛，剩余文献11篇，最终可纳入Meta分析文献8篇，共计506例患者。文献筛选流程及结果见图1。纳入研究的基本特征见表1，方法学质量评价结果见表2。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 术中出血量

所纳入的8篇研究中均有对术中出血量进行了报告，分析8项研究结果，共纳入506名患者，异质性检验结果显示，研究结果间存在异质性（I2＝98%，P＜0.00001），未找出异质性原因，故采用随机效应模型分析结果显示〔WMD＝-4.81，95%CI（-7.00，-2.62），P＜0.0001〕，提示使用腹主动脉球囊阻断可减少前置性胎盘剖宫产术中出血量。见图2。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入研究的基本特征（I/C）

表2 方法学质量评价结果

图2 术中出血量

2.2.2 红细胞输血量

所纳入的8篇研究中有6项研究分析了红细胞输血量，共纳入452例患者，异质性检验结果显示，研究结果间存在异质性（I2＝99%，P＜0.00001），未找出异质性原因，故采用随机效应模型分析结果显示〔WMD＝-7.43，95%CI（-11.32，-3.55），P＝0.0002〕，提示使用腹主动脉球囊阻断可降低前置性胎盘剖宫产术患者红细胞输血量。见图3。

2.2.3 手术时间

所纳入的8篇研究中有6项研究分析了手术时间，共纳入481例患者，异质性检验结果显示，研究结果间存在异质性（I2＝99%，P＜0.00001），未找出异质性原因，故采用随机效应模型分析结果显示〔SMD＝-1.46，95%CI（-3.18，0.27），P＝0.10〕，提示使用腹主动脉球囊阻断不能缩短前置性胎盘剖宫产手术时间。见图4。

2.2.4 子宫切除人数

所纳入的8篇研究均分析了子宫切除人数，共纳入506例患者，异质性检验结果显示，研究结果间存在异质性（I2＝68%，P＝0.003），未找出异质性原因，故采用随机效应模型分析结果显示，〔RR＝0.45，95%CI（0.24，0.84），P＝0.01〕，提示使用腹主动脉球囊阻断可以降低前置性胎盘剖宫产患者子宫切除率。见图5。

2.2.5 动脉阻断相关性并发症

本研究纳入的8篇文献中有4篇描述了动脉阻断相关性并发症，6例下肢静脉血栓形成，1例穿刺点血肿。

3 讨论

图3 红细胞输血量

图4 手术时间

图5 子宫切除人数

1995年Paull JD等[18]报道了1例33岁既往2次剖宫产史，第3次妊娠确诊为穿透性前置胎盘的妇女在行剖宫产术时成功地进行了低位腹主动脉球囊阻断。从此球囊导管技术开始应用于前置胎盘伴胎盘植入剖宫产术。部分研究进行了腹主动脉和髂总动脉的球囊临时阻断术，发现腹主动脉和髂总动脉的球囊临时阻断术确实可使产后出血量大幅减少[19-20]。但同时使更多器官的血供阻断，有可能引发相应器官的血栓形成、缺血坏死、并发感染等并发症。但是也有研究证实，腹主动脉阻断40～60 min是安全的[21-23]。髂内动脉是盆部的动脉主干，是子宫的最主要供血动脉，Nishida Y等[24]经过多次探索与研究，发现髂内动脉球囊临时阻断术不仅可阻断子宫的血供，大大减少了产后出血及切除子宫的风险，还可最大程度减少其他脏器由于缺血而引发的并发症。但是子宫存在卵巢动脉和（或）髂外动脉等异位血供、盆腔血管吻合及侧支动脉存在，所以阻断髂内动脉并不能完全阻断子宫动脉供血。同时也有研究表明预防性髂内动脉放置球囊导管并没有明显减少术中出血量和输血量[25]。而且行双侧髂内动脉球囊阻断需行双侧股动脉穿刺，增加了创伤、血管并发症的发生、手术时间、辐射量。腹主动脉球囊阻断虽阻断更多器官的血供，但阻断时间较短，相对出现的风险较少，目前国内主要以腹主动脉下段球囊阻断为首选。

本系统评价就腹主动脉球囊阻断配合剖宫产手术进行结果分析，分析结果显示使用腹主动脉球囊阻断可减少前置性胎盘剖宫产手术的出血量，同时也可减少输血量，并且可以降低子宫切除率，但是不能缩短手术时间。几个结局指标的异质性分析显示均存在较大的异质性。异质性的原因较多，首先前置胎盘的部位及胎盘植入的程度均有不同，其次产科医生在术中处理胎盘剥离面出血的水平层次不齐。在剖宫产手术过程中间断的进行腹主动脉球囊阻断，可减少术野出血，为产科医生缝合止血提供了良好的视野，让产科医生更从容不迫的进行手术。腹主动脉球囊阻断减少了短时间内大出血的机会，降低了爆发性出血的风险。本研究也提示腹主动脉球囊阻断可降低子宫切除率，主要是控制了术中出血，为止血赢得了时间。对于术后的再出血并无作用，故是否对于术中球囊阻断不佳的患者予以子宫动脉栓塞能与明显降低子宫切除率关系不大。在手术时间方面，2组无明显差异，虽然腹主动脉球囊置入耗费手术时间，但其阻断控制出血的效果为产科止血又缩短了时间。

本研究纳入的8篇文献中有4篇描述了动脉阻断相关性并发症，分别是Wu Q[12]描述了2例下肢静脉血栓形成，邱中原描述了1例下肢静脉血栓形成，李洁清描述了3例下肢静脉血栓，Xie L[13]描述了一例穿刺点血肿，但无下肢动脉栓塞等下肢或内脏缺血等严重并发症。但也有报道球囊阻断后发生下肢动脉血栓和神经缺血损伤[26-27]。所以在选择手术方案的同时在缩短操作时间的基础上尽可能避免血管穿刺。

本系统评价的局限性：本研究所纳入的8个研究质量均偏低，仅1个研究说明了使用的随机方法，没有一个研究描述分配隐藏方案及盲法，因此不排除其存在选择性偏倚的可能性及在实施和结果测量的偏倚，从而影响结果的论证强度。所纳入文献中胎盘部位及植入程度没有分层进行分析或没有提及，术中术后出血及输血描述不清晰，子宫切除的原因无详细描述，术后的一些并发症并未详细描述。建议在以后的研究中应详细报道其所采用的随机方法、盲法及分配隐藏方案，以便于证据使用者准确评估证据质量。未来研究应扩大样本量，详细记录并描述研究中患者一般情况、手术方案及观察指标，使患者一般情况、手术方案及观察指标一一对应。进行高质量的随机对照试验来进一步验证其疗效与安全性。本系统评价的结局指标均存在明显异质性。分析结果仍需进一步使用高质量的试验进行验证。