孕产期发生下肢深静脉血栓形成危险因素分析与临床诊治

张 宇 陈惠琴 庄雪仪 林淑贞 林小雷

福建医科大学附属漳州市医院产科，福建 漳州 363000

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）是指血液在深静脉内不正常凝结，使静脉管腔部分或完全堵塞，导致静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。DVT的主要不良后果是肺动脉栓塞（pulmonary embolism, PE）和血栓后综合征（post thrombotic syndrome, PTS），显著影响患者的生活质量甚至导致死亡[1]。妊娠期和产褥期下肢DVT的发生率分别为0.13‰～0.5‰和0.61‰～1.5‰，是非孕期的4～5倍[2]。下肢DVT是孕产期并发症之一，而血栓脱落导致PE是孕产妇死亡的主要原因之一[3-4]。因此，孕产期下肢DVT的预防和治疗非常重要，且因其特殊性与非孕产妇DVT治疗有明显不同。本研究回顾性总结2013年9月至2018年8月福建医科大学附属漳州市医院36例孕产期并发下肢DVT患者的临床资料，通过分析其DVT发生时期、部位、危险因素、诊断、治疗及预后，以提高对本病的认知和诊治水平，旨在为预防和治疗孕产妇下肢DVT提供基层临床经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年9月至2018年8月在福建医科大学附属漳州市医院住院的孕产期并发下肢DVT患者共36例，年龄19～43岁，平均年龄（30.33±5.90）岁。其中初产妇14例，经产妇22例；发生于妊娠期10例，产褥期26例；顺产6例，剖宫产20例；左下肢DVT 31例，右下肢DVT 4例，双下肢DVT 1例；中央型32例，周围型2例，全肢型2例。

1.2 方法

1.2.1 危险因素分析方法

中华医学会外科学分会血管外科学组2017年制定的DVT的诊断和治疗指南（第三版）指出DVT的危险因素包括原发性危险因素（抗凝血酶缺乏、VIII/IX/X因子增高、蛋白C/S缺乏等）和继发性危险因素（髂静脉压迫、恶性肿瘤、手术与制动等）[1]。德国血栓与止血学会女性健康工作组2016年制定的妊娠相关静脉血栓栓塞性疾病诊断指南提出妊娠相关血栓性疾病的高危因素分为孕前存在的高危因素、产科因素及一过性或潜在可逆的高危因素[5]。本研究中根据出院时间先后将符合入组的36例下肢DVT患者从1～36进行编码，通过以上两个指南对36例孕产期并发下肢DVT患者的危险性因素进行回顾性分析。

1.2.2 下肢DVT的诊断和治疗

孕产妇出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和（或）大腿内侧有压痛，提示DVT可能性大，常规请本院血管外科医生会诊协助诊疗，进一步通过检查血浆D-二聚体、下肢血管多普勒彩超、下肢深静脉造影、下腔静脉CT成像确诊。本组36例患者通过检查血浆D-二聚体和下肢血管多普勒彩超均确诊。

一旦诊断确诊为下肢DVT，急性期均采用卧床休息、抬高患肢、通便、嘱患者患肢禁挤压、50%硫酸镁局部外敷等一般治疗方法。合并抗凝禁忌者予置入下腔静脉滤器预防PE。无抗凝禁忌者均立即予低分子肝素100 U/Kg皮下注射，每12小时应用一次，并注意监测血常规、肝肾功情况、出血情况。妊娠期患者坚持予低分子肝素抗凝3个月后根据血浆D-二聚体复查结果及根据DVT发生的原因、部位、有无肿瘤等情况决定是否继续延长抗凝治疗，原则上不予溶栓治疗。产褥期患者根据DVT发生部位、类型、哺乳意愿、PE发生情况决定桥接华法林、改用凝血因子Xa直接抑制剂（利伐沙班）或导管置管溶栓治疗。

2 结果

2.1 孕产期发生下肢DVT危险因素情况

本研究收治的36例下肢DVT患者的危险因素见表1，其中高龄产妇10例，剖宫产20例，超重及肥胖共7例，纤维蛋白原异常1例，血小板异常6例，妊娠期合并症（包括前置胎盘、早产、产程延长、妊娠期糖尿病等）12例，长期卧床7例，下肢静脉曲张2例，止血治疗1例，感染2例，髂静脉压迫2例，既往血栓病史1例。除妊娠作为独立风险因素外，2例没有合并其他危险因素，12例合并一项风险因素，10例合并两项风险因素，9例合并3项风险因素，3例合并4项风险因素。

2.2 治疗结果

36例患者中有10例发生于妊娠期，均接受标准抗凝治疗，除2例患者选择人工流产外，其余8例患者均成功分娩，婴儿及产妇未见严重并发症，复查下肢多普勒彩超显示下肢静脉不同程度再通。26例产褥期患者中有1例并发PE，经系统抗凝、下腔静脉滤器置入、置管溶栓治疗后复查血栓消失、康复出院；其余25例产妇未见严重并发症，复查下肢多普勒彩超显示下肢静脉不同程度再通。

表1 36例孕产期下肢DVT危险因素

3 讨论

3.1 病因及危险因素

经典的Virchow理论提出DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态[6]。妊娠期/产后作为DVT的危险因素导致DVT发生率升高已得到广泛认同。妊娠期/产褥期女性体内雌激素水平增高、妊娠期凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ和Ⅻ增加明显、蛋白S活性明显降低；组织纤溶酶原激活物、尿激酶减少，凝血酶激活纤溶抑制物、胎盘源性纤溶酶原激活剂抑制物和内皮源性纤溶酶原激活剂抑制物的增加，导致女性体内凝血系统和纤溶系统的平衡紊乱，血液处于高凝状态[7]。妊娠期/产褥期由于其特殊的生理改变导致女性体内血容量增加，增大的子宫压迫盆腔和腹腔静脉血管，导致下肢静脉和髂静脉回流不畅，血液缓慢使DVT风险增加[2]。分娩导致的盆腔静脉血管内皮细胞损伤，破坏了血管内皮细胞的天然屏障作用，使血小板与内膜下组织接触后发生黏附、聚集、释放效应因子，同时激活外源性凝血途径，在凝血酶原的作用下促进血栓的形成[8]。DVT常常是两个或两个以上危险因素综合作用造成的结果。本研究发现36例患者中有34例患者（94.44%）具备两个或两个以上危险因素。孕产妇下肢DVT危险因素包括抗凝血酶缺乏、高纤维蛋白原血症、VIII/IX/X因子增高、蛋白C/S缺乏、抗心磷脂抗体阳性、髂静脉压迫综合征、下肢静脉曲张、肾病综合征、血小板异常、长期卧床、恶性肿瘤、肥胖、口服避孕药、感染、止血药物应用、既往DVT病史、高龄（≥35岁）、早产、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、妊娠期绒毛膜羊膜炎、产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、剖宫产等。

3.2 孕产期下肢DVT的早期诊断及治疗

传统的下肢DVT诊断“金标准”是下肢静脉造影，但因其是一种有创性检查、存在造影剂过敏可能、具有肾毒性和放射性，限制了其在孕产期患者中的应用。近年来，多项研究表明，血浆D-二聚体水平对DVT的早期诊断、严重程度及治疗效果判断具有重要临床意义[1]。但血浆D-二聚体在临床的其他一些情况如创伤、炎症、恶性肿瘤、手术和妊娠等情况下均可增高。因此，血浆D-二聚体检查具有敏感性高、特异性差，可用于孕产期妇女急性DVT的筛查。彩色多普勒超声检查对于下肢DVT的诊断敏感性和准确性均较高，临床应用广泛，是下肢DVT诊断的首选方法。本次研究发现，36例患者血浆D-二聚体均不同程度升高，彩超敏感性100%，因此对于孕产妇临床怀疑下肢DVT可通过检查血浆D-二聚体和下肢多普勒彩超进行早期诊断。

抗凝治疗可以抑制血栓蔓延、促进血栓自溶和管腔再通，降低PE发生率和病死率，是孕产期DVT无抗凝禁忌的早期治疗的首选。抗凝药物常用的有：⑴低分子肝素不能通过胎盘，也不分泌进入乳汁，因此，无论妊娠期还是哺乳期，低分子肝素的应用对胎儿及新生儿均是安全的[9]。临床按体重给药，每次100 U/Kg，每12小时一次，皮下注射，合并肾功能不全者慎用。⑵维生素K拮抗剂华法林是治疗下肢最常用的抗凝药物，但因其可通过胎盘，导致出血、流产、胎儿畸形、胎儿发育不全、死胎等不良妊娠结局，因此，妊娠期禁用华法林进行抗凝治疗。但华法林很少分泌进入乳汁，因此，华法林可用于产褥期患者[10]。产褥期应用华法林应先桥接联合应用低分子肝素，并定期监测国际标准化比值（international normalized ratio, INR），根据INR值调整华法林用量，当INR稳定在2.0～3.0并持续24 h后停用低分子肝素并继续华法林治疗。⑶凝血因子Xa直接抑制剂：在国内，利伐沙班已经被批准在DVT中的治疗，该药具有抗凝效果稳定、服药剂量固定，用药期间无需监测凝血功能等特点，但其在孕产妇中的应用研究很少，该药可能通过胎盘或进入乳汁，可能对胎儿造成不良反应，禁用于孕妇及哺乳期患者[10]，仅产褥期患者选择终止哺乳时方可应用。

传统下肢DVT治疗尚有溶栓治疗、手术取栓、机械血栓清除术，可清除血栓，降低PTS发生率，并且是PE的重要治疗方法[11]，但因孕产期的特殊性，限制了其在孕产期下肢DVT中的应用，仅在威胁到生命的大面积PE、血流动力学不稳定、行走功能受到严重影响的危重患者才考虑选用。本研究中有1例产褥期DVT并发大面积肺动脉栓塞患者经下腔静脉滤器置入、置管溶栓治疗后复查血栓消失，产妇顺利恢复，无导致严重并发症。

下腔静脉滤器置入可用于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或者充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者[1]。

综上所述，孕产妇由于妊娠期和产褥期本身的生理特点、凝血、纤溶系统的改变，导致血液处于高凝状态，当合并其他危险因素时，其下肢DVT的发生率较非孕期明显增加，是孕产妇死亡的主要原因之一。早期识别DVT的危险因素并针对性预防，可以有效降低孕产期DVT的发生率；对于怀疑下肢DVT者通过检查血浆D-二聚体和下肢多普勒彩超可有效诊断，早期采取抗凝治疗可有效改善孕产期下肢DVT患者的预后，可在基层医院中推广。