误诊为丹毒的深在性红斑狼疮一例

何 静 王文芳 张 丹 郭 芸

临床资料患者，男，29岁。因面部肿痛1个月就诊。患者1个月前无明显诱因出现面部肿胀，以右侧为重，局部皮温增高，伴发热(具体不详)、指关节对称性疼痛，自行外搽复方地塞米松乳膏3天后无效，至我科门诊就诊，考虑为“丹毒”，给予口服“头孢丙烯0.5 g,2次/天”，外搽“复方多粘菌素B软膏，2次/天”，3天后症状不缓解，为进一步诊治收住入院。再次询问病史，患者有双股部浸润性斑块7个月余，持续存在，偶有轻度疼痛，未行诊治。无其他系统疾病，家族史：父亲患系统性红斑狼疮10年，叔叔患类风湿性关节炎2年。体检：心肺腹查体未见明显异常。皮肤科情况：面部肿胀明显，以右侧为重，边界不清，局部皮温稍高，压之无凹陷性水肿，轻触痛，双侧股部见暗紫红色浸润性斑块，质硬，境界清楚，表面无破溃(图1～2)。左侧腋窝扪及一蚕豆大的肿大淋巴结，质中，无压痛，活动度可。实验室检查：血常规：WBC 3.36×109/L，DD 2.25 ug/mL，ESR 28 mm/h，抗核抗体谱：ANA阳性，滴度1∶100(斑点型)，RF 269.00 IU/mL，RFIgA 363.76 RU/Ml,RFIgM 395.72 RU/ML，CCPIgG 151.25 RU/ML，其余检查：ENA抗体谱、抗ds-DNA、抗心磷脂抗体、抗角蛋白抗体、ANCA均为阴性。免疫球蛋白、ASO、补体、尿常规、血生化未见异常，24 h尿蛋白定量正常，心电图、胸部CT及腹部B超均未见异常。面部体表肿物超声检查提示:双侧面颊部皮下组织增厚、水肿声像，以右侧明显。全身淋巴结彩超提示:1.双侧颈部及右侧腋窝多枚淋巴结未见明显异常。2.左侧腋窝及双侧腹股沟区多枚淋巴结部分增大(左侧明显)。

图1 面部肿胀，以右侧明显图2 左大腿根部红斑、斑块

诊疗经过：患者入院时面部肿痛、皮温升高，考虑丹毒，给予青霉素800万U静滴，2次/d抗感染治疗，6天后症状无缓解，入院同时完善右股部皮肤活检，结果回报：表皮大致正常，真皮血管附属器周围淋巴细胞及少量浆细胞浸润，皮下脂肪小叶间大量淋巴细胞、组织细胞浸润，脂肪间隔血管可见纤维素样坏死(图3～4)。直接免疫荧光阴性。诊断：深在性红斑狼疮。立即停用青霉素，考虑存在白细胞低下，ANA、RF、CCP阳性，给予甲泼尼龙40 mg/d静滴，口服硫酸羟氯喹0.2 g，2次/d以及对症支持治疗，2周后面部肿胀明显减轻，双侧股部斑块变软，出院后继续醋酸泼尼松40 mg/d(每1～2周减5 mg),硫酸羟氯喹0.2 g，2次/d口服治疗，无新发皮损，目前仍在随访中。

图3 皮下脂肪小叶间大量淋巴细胞、组织细胞浸润(HE，×100)图4 皮下脂肪小叶间大量淋巴细胞、组织细胞浸润(HE，×200)

讨论深在性红斑狼疮(lupus erythematosus profundus，LEP)又称狼疮性脂膜炎(lupus panniculitis)，为红斑狼疮(lupus erythematosus，LE)病谱中一个少见类型，占皮肤型LE的1%～3%，本病好发于成年女性，男女比例1∶2，儿童很少发病，皮损常见于头面部、上臂和臀部，临床表现为一个或多个深部皮下结节或斑块，质硬，愈合后可形成萎缩性瘢痕[1,2]。实验室检查：ANA可出现阳性，文献报道在26.67%～68%不等[2,3]，有家族史者RF、ANA阳性率较高，也可出现白细胞减少、贫血、血小板减少及血沉增快等。LEP主要累及真皮深层及脂肪组织，组织病理学表现为：淋巴细胞聚集，脂肪组织透明变性，小叶或合并间隔性脂膜炎，淋巴细胞性血管炎，钙化，半数以上可同时合并DLE的改变[2]。本病例皮损表现为面部肿胀，双侧股部浸润性斑块，质硬，伴疼痛、皮温稍高，ANA低滴度阳性，白细胞降低，病理表现符合小叶性脂膜炎改变，直接免疫荧光阴性，抗感染治疗无效，除白细胞减少外，没有其他器官、系统损害，排外感染及SLE，结合临床表现、免疫学检查及组织病理表现，“深在性红斑狼疮”诊断明确。该患者出现对称性指关节疼痛，RF、CCP阳性，血沉增快,是否合并类风湿性关节炎，还需长期随访观察。目前认为，抗疟药为LEP的一线治疗药物，但是对于ANA阳性，皮疹数量较多，以及合并SLE患者，需要联用糖皮质激素治疗，对于难治性患者，还可联合免疫抑制剂、氨苯砜、生物制剂等。本例患者有多处皮损，ANA阳性，白细胞低下，RF、CCP阳性，有家族史，治疗上给予羟氯喹联合糖皮质激素治疗，2周后皮损好转，白细胞恢复正常。LE是一个复杂的多基因遗传疾病，存在家族聚集性[4]，本患者的父亲患SLE，叔叔患类风湿性关节炎，有明显的家族史，又存在ANA、RF、CCP阳性，白细胞低下，因此需要严密监测患者是否进展为SLE。

造成此次误诊为丹毒的原因：1、临床医生对该病认识不足，LEP作为LE中罕见的皮肤表现，发病率低，且该患者皮损表现不典型，以面部明显肿胀为表现的病例国内至今未见报道，这可能是引起误诊最主要的原因。2、未仔细询问病史及查体，丹毒是一组累及皮肤深部组织的感染性皮肤病，可能存在外伤、鼻炎等诱因，表现为面部水肿性红斑，多为单侧，起病急，病程多4～5天达高峰，伴明显红肿热痛，无浸润感，实验室检查白细胞升高，抗感染治疗有效，而该病例为面部浸润性斑块，无明显红斑，双侧均受累，起病缓，病程长达1个月，同时有双股部浸润性斑块，白细胞降低，抗感染治疗无效，均与丹毒不符。针对这种病程较长，面部浸润性斑块，无明显红肿热痛，不应只局限于感染类疾病，还应高度怀疑免疫性或者肿瘤性疾病，临床医生应加强LEP疾病的认识，对于出现不典型皮肤表现及反复迁延不愈者，应仔细询问病史及查体，必要时可行免疫学、组织病理检查进行鉴别，以免误诊。