经腹联合经会阴彩色多普勒超声对凶险型前置胎盘产前诊断的价值

杨晔洁 ，张 惠 ，孟佳岚 ，苏敏君

（上海市松江区妇幼保健院①B超室，②妇科，上海 201600）

凶险型前置胎盘指孕妇有剖宫产史，且胎盘处于原剖宫产子宫切口上，造成严重出血、子宫破裂、失血性休克等，严重威胁孕产妇生命安全［1］。产前准确诊断、尽早干预，能降低不良事件发生率、提升分娩质量［2-3］。随着影像学技术的发展和设备的不断改进，临床诊断凶险型前置胎盘的方法逐渐增多［4］。彩色多普勒超声（彩超）是目前诊断凶险型前置胎盘的主要方法，现对我院2016年8月至2017年8月收治的86例疑似凶险型前置胎盘孕妇给予经腹联合经会阴彩色多普勒超声诊断，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组86例，年龄22～42岁，平均（28.07±2.65）岁；孕周 27～39 周，平均（37.85±0.95）周；剖宫产次数 1～3次，平均（1.25±0.21）次；孕次2～5次，平均（2.89±0.44）次；距上次剖宫产时间2～8年，平均（4.86±1.12）年。 纳入标准：年龄≥18岁、有剖宫产史、单胎妊娠者及妊娠胎盘处于原子宫切口部位者。排除标准：多胎妊娠者及胎盘形态异常者。

1.2 仪器与方法 采用GE VOLUSON E8彩色多普勒超声检查仪，探头频率3～5 MHz，先行经腹部超声检查，再行经会阴超声检查。经腹超声检查方法：检查前嘱患者适度饮水以充盈膀胱，取仰卧位，确定宫颈管内口V字形特征后，重点观察宫颈内口与胎盘、胎盘下缘位置的相关性，测量胎盘组织与宫颈内口的距离，观察血管分布及特点状况。经会阴超声检查：设置探头频率为3.5 MHz，检查前嘱患者排空膀胱，取截石位，充分暴露会阴部，探头涂抹耦合剂后套上避孕套，后在避孕套外再涂抹一层消毒耦合剂，于会阴部两侧大阴唇之间放置探头，先行矢状面相关扫描，再移动探头实施多切面扫描，重点观察胎盘与宫颈内口的相关性，并观察胎盘覆盖区域、血流特点、胎盘与子宫肌层的关系等。所有患者均行病理检查。

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，以百分率（%）表示，计数资料行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断结果 86例经产后病理证实为凶险型前置胎盘者67例。产前单纯经腹超声的诊断符合率为82.09%（55/67），误诊4例，漏诊8例；产前经腹联合经会阴超声检查的诊断符合率为97.01%（65/67），漏诊 2 例，差异有统计学意义（χ2=7.976，P=0.005）。 经腹联合经会阴超声声像图见图1。

2.2 2种检查方法的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值比较（表1～3） 产前单纯腹部超声诊断的灵敏度、阳性预测值均显著低于两者联合应用（均P＜0.05）。

表1 经腹超声诊断结果 例

表2 经腹联合经会阴超声诊断结果 例

表3 2种检查方法的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值比较 %（例/例）

3 讨论

前置胎盘是指在妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段、胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置相比胎先露部更低［5-6］。凶险型前置胎盘作为产科严重疾病，其与普通前置胎盘相比，发生胎盘植入、产后出血等概率更高，对母体及胎儿均可造成严重危害。目前人工流产术、剖宫产率的逐渐上升，使得该病的发生率逐渐上升［7］。 研究［8］表明，具有人工流产史、剖宫产史达3次者，发生胎盘前置或胎盘植入的概率可达67%。部分具有剖宫产史的孕妇因子宫切口部位内膜损伤较重，而出现子宫肌层严重拉伸、瘢痕愈合不良［8］，再次妊娠后，胎盘绒毛入侵至肌层的概率较高，最终造成前置胎盘［9］。对此类患者应尽早诊断及干预，而彩超是目前有效诊断产前凶险型胎盘的重要检查方法。

有研究［10］表明，MRI对超声无法诊断的产前凶险型胎盘，或超声筛查后的辅助诊断具有较好效果。但美国放射学会认为MRI可对胎儿造成负面影响，除非必要情况否则不推荐使用。而超声检查具有灵活性强、操作方便的特点，可作为胎盘附着异常诊断的首选措施［11-12］。凶险型前置胎盘的超声特征：①胎盘后方、内部出现血流紊乱，可见旋涡产生；②胎盘附着部位子宫肌层较薄；③胎盘异常增厚，且后间隙消失［13-14］。本研究显示，产前单纯经腹超声的诊断符合率显著低于经腹联合经会阴超声（P＜0.05）。经腹超声检查虽操作简便，对孕中期宫颈内口的胎盘状况显示较好，但孕晚期对宫颈内口切面显示较差，需结合其他检查方法共同诊断［15］。经阴道超声检查能清晰显示宫颈内口、宫颈、子宫旁间隙及下段肌层厚度状况，但需使用专用探头置入阴道内，部分孕妇难以接受，另外，此方法不适用于存在宫颈功能不全、活动性出血及胎盘前置者［16-17］。经会阴超声无需膀胱充盈，操作简便，可清晰显示胎盘与宫颈口的关系，有效显示子宫前壁下段胎盘后方组织的结构，并能准确测量子胎盘附着部位子宫肌层的厚度，因此联合经腹检查能够相互弥补缺陷，显著提升凶险型前置胎盘的诊断符合率［18］。本研究联合诊断的2例漏诊患者中，1例因急诊检查发现胎死宫内，彩超无法观察胎盘内及基底部血流，声像图不具有典型性，导致漏诊；另1例由于胎盘完全前置，联合检查未见明显声像图改变。

综上所述，对凶险型前置胎盘孕妇采用经腹部联合经会阴部超声检查可显著提升检出率，降低误诊及漏诊率，临床诊断价值较高。