液体敷料联合蛇药外敷用于蛇咬伤的临床护理研究

庞翠华，熊 丽，阙婉舒，董 荔

(重庆市急救医疗中心急诊科 400014)

蛇咬伤已经成为一个全球性的公共卫生问题，具有起病急、发展凶险、病程长的特点，可引起患者局部和全身性并发症，其死亡率达8%，致残率可达到25%～30%[21-2]。重庆地处中国西南部，地理环境和温湿度非常适宜蛇类生长繁殖，蝮蛇咬伤发生率较高。临床常将中药蛇药片磨成粉末与水调和，或者中药蛇药片与抗炎药膏混合等外敷伤肢来治疗蝮蛇蛇咬伤[3-4]。但单纯使用蛇药与水调和时，水分易挥发，湿性渗透状态维持时间较短，且在数分钟即开始板结，并从接触面开始逐步脱落。临床需反复外敷保湿或多次清洗重新涂抹上药以达疗效，增加了患者的痛苦和反复操作的工作量，严重影响患者和家属的依从性和耐受性。同时外敷中药制剂风干后易析出粉末和脱落，不仅外敷药物维持的浓度和有效量不能保证，且又造成药物浪费，增加患者费用支出，延长治疗效果，增加患者的住院时间。

本科选用灭菌注射用水联合脂肪酸液体敷料来调配蛇药片，按一定比例调和，应用于蝮蛇咬伤外敷治疗，取得良好的临床效果，现将2017年3-9月蛇咬伤患者进行回顾性分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年3-9月在本中心急诊科住院的120例蝮蛇咬伤患者。纳入标准：(1)蛇咬伤后 48 h内来院就诊；(2)年龄16～80岁；(3)咬伤部位在四肢；(4)根据《毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准》评定为轻型或重型(毒蛇咬伤分型共3种，轻型、重型、危重型；轻型和重型以局部症状为主，而危重型是功能衰竭型，以全身症状为主)的患者[7]；(5)无明确皮肤过敏史；(6)预期生存时间>7 d；(7)知情且同意参加本次治疗和观察。排除标准：(1)妊娠、哺乳期女性；(2)对蛇药过敏者或既往有皮肤过敏史；(3)既往有明确的肝肾功能不全、凝血机制异常或合并其他重大基础疾病者；(4)蝮蛇咬伤后自行用药或有饮酒史者；(5)精神异常者；(6)蝮蛇咬伤致肢体严重溃烂者(合并骨筋膜室综合征或肢体坏死)。剔除标准：(1)手术或其他原因导致试验提前终止的患者；(2)剔除生存时间<7 d的患者。将120例患者按入院先后顺序随机进行分为试验组和对照组各60例，两组患者在性别、年龄、就诊时间、病变部位、视觉模拟评分(VAS评分)、临床分型等资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2方法

1.2.1常规治疗 (1)局部处理：包括开放清创，局部消毒后，以伤口处牙痕为中心作“+”或“++”形切开，不断挤压近伤口处(由近心端向远心端)，后用高锰酸钾或过氧化氢溶液反复冲洗，若有毒牙应及时取出，有水泡或血泡者，用一次性注射器抽吸，保留疱皮，无需缝合包扎；(2)全身治疗：确保皮试结果阴性后，根据病情及早、足量注射抗蛇毒血清并常规肌内注射破伤风抗毒素；必要时应用毒性较小的广谱抗菌药物预防感染。

1.2.2蛇药外敷 两组在常规治疗的基础上，根据患者肿胀范围均遵医嘱采用蛇药外敷，具体如下：采用精华制药集团股份有限公司生产的季德胜蛇药片(生产批号21161203)，与不同的赋形剂调成糊状，于患者入院后立即外敷。敷药范围：距切口引流5 cm起均匀涂抹至肿胀边界5 cm以上，厚度约同1元钱硬币厚度。待敷料干后(以不沾手为宜)辅以绷带适当给予外固定。每日1次，5～7 d为1个疗程。试验组采用法国优格制药公司的液体敷料赛肤润和灭菌注射用水联合作为赋形剂；而对照组采用灭菌注射用水单纯作为赋形剂。为使两组蛇药调敷浓度基本一致，本研究采用如下调配比例：试验组以液体敷料联合灭菌注射用水调配时，蛇药与灭菌注射用水、液体敷料比例为1.0∶1.3∶1.0；对照组以灭菌注射用水调制时，蛇药与灭菌注射用水比例为1.0∶1.3。需要注意的是，勿将蛇药直接覆盖于伤口处；外敷后若有过敏者，立即予以对症处理，并终止此试验；注意保持肿胀处湿润,勿干枯，每天换药1次，换药时温水清洗即可。

1.3观察指标 研究者采用同一测量尺分别于患者治疗前、治疗后第1、3、5天固定时间点(上午9:00)观察两组外敷敷料治疗后，其敷料完整性、创面皮肤湿度、温度；肿胀程度、疼痛评分、关节活动度、末梢循环、伤口愈合等方面的疗效。

1.3.1敷料的完整性 按项目要求外敷后，8 h统一观察敷料外观：(1)脱落、坠积、中药敷料污染伤口，3分；(2)无脱落，渗漏明显，见有中药敷料渗出，2分；(3)轻微渗漏，敷料外见有中药渍，1分；(4)无脱落，无渗漏，0分。

1.3.2创面皮肤湿度、温度 采用德国Moisture Monitor SK湿度仪，东莞市福达康实业有限公司生产的红外线温度计(型号FT-F31)测量患肢湿、温度。采样为1～5点(近伤口处起，伤口处上5 cm内外2处为1、2点；伤口处近端关节内外侧为3、4点，肿胀边界5 cm中点为5点)，记号笔“*”标志，清洗创面后待干、控温15 min以上开始测量。

1.3.3肿胀程度 重度：上肢达颈或胸部，下肢达腹部及对侧肢体，3分；中度：上肢达肩关节，下肢达膝关节，2分；轻度：上肢肘关节以下，下肢膝关节以下，1分。

1.3.4VAS评分 使用一条长约10 cm的标尺，标有10个刻度，两端分别为0和10；0分表示无痛，10分代表最剧烈的疼痛，数字越大，疼痛程度越强。

1.3.5关节活动度 重度：局部肿痛，活动时疼痛难忍，肢体活动功能明显受限，较正常关节差50%以上，3分；中度：小幅度活动时无明显疼痛，大幅度活动时疼痛剧烈，活动功能较正常关节差30%～50%，2分；轻度：关节活动时微痛，活动功能较正常差30%以下，1分；正常：关节活动正常，0分。

1.3.6末梢循环 正常，3分；苍白，2分；感觉异常，1分；肿胀，0分。

1.4质量控制

1.4.1人员培训 蛇药外敷由研究者本人与2名(急诊科)护士共同完成，均按标准接受严格的液体敷料联合蛇药外敷操作培训，合格后方可参与。

1.4.2偏倚的控制 试验前对研究者进行培训，减少因心理因素、询问不恰当，引起的观察性偏倚。

2 结 果

两组患者各时间段患肢敷料完整性、创面皮肤湿度、温度、肿胀程度比较，试验组干预第1、3、5天患肢敷料完整性、创面皮肤湿度、温度、肿胀程度、疼痛评分、关节活动度、末梢循环得分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者各时间段相关指标得分比较(分，

3 讨 论

蝮蛇咬伤的发病机制和病理生理表现目前尚不明确。蝮蛇咬伤后蛇毒在3～5 min内就可进入血液循环，30 min左右即可出现伤口肿胀、刺痛、发热、坏死等炎症特征性表现，严重者会导致免疫平衡失调，引起全身炎症反应综合征(SIRS)、多器官功能障碍综合征(MODS)甚至死亡[5]。蝮蛇毒的成分十分复杂，其毒液主要成分为蛋白水解酶和磷脂酶A2和活性因子[6]，前者可损害血管内皮细胞、增加血管壁的通透性致血浆外渗进而引起肿胀，后者通过溶解细胞与纤维间质致结缔组织完整性被破坏促进蛇毒扩散而加重疼痛。

肿胀是毒蛇成分对机体直接作用引起的[7]。蛇毒中的蛋白水解酶可损伤血管壁内皮细胞，可增加管壁通透性，导致血浆外渗，组织水肿，局部肌肉坏死，甚至深部组织溃烂[8]；而透明质酸酶则能溶解细胞与纤维间质，破坏结缔组织的完整性，促使毒蛇从咬伤部位向周围组织迅速扩散、吸收[9]。

赛肤润作为一种液体敷料，含有丰富的人体必需脂肪酸(亚油酸、亚麻酸、维生素E)，其中亚油酸作为表皮中花生四烯酸和前列腺素代谢前体，能提高表皮DNA合成和增加皮肤弹性，诱导血管扩张，显著改善受损部位皮肤微循环[10]。同时，还可以在皮肤表面形成一层脂质保护膜，覆盖、隔离、滋润受损皮肤，有一定的保湿和防皮肤干裂效果[11]，还能加速表皮细胞的再生修复，具有安全无毒、皮肤附着均匀等优点，近年来已广泛应用于临床预防治疗压疮、静脉炎、新生儿红臀、失禁性皮炎等。

季德胜蛇药具有清热解毒、消肿止痛的功效。据新近研究及临床实践证明，该药还具有消炎杀菌、化腐生肌、改善微循环、调节机体免疫力等作用，已成为我国毒蛇、毒虫咬伤、静脉炎外敷常规治疗用药，其安全性、有效性已得到公认。

本研究结果显示，液体敷料、灭菌注射用水联合调制相比，以单纯灭菌注射用水调制的蛇药在减轻蝮蛇咬伤患者患肢敷料的完整性、肿胀及疼痛不适方面更有优势。分析原因可能与不同调配剂蛇药外敷后经皮吸收和渗透的影响不同有关。有文献报道，皮肤水化是影响药物经皮吸收的重要因素之一，具有保湿作用的液体敷料可使水分在皮肤内积蓄，减少水分蒸发，进而促进皮肤组织软化、膨胀，形成多孔状态，药物的经皮渗透能力随之增加[12]。故以液体敷料作为调配剂，不仅增加药物经皮吸收能力，还具有保持药物湿润，以防干燥的作用。以注射用水调制的蛇药在保持敷料完整性、缓解患肢肿胀及疼痛的效果较差，分析原因可能是药物经皮肤吸收需要消耗热能，故温度成为影响药物吸收的一大因素，再加上皮肤温度对皮肤血流速度影响较大，皮肤温度越低，真皮层血管越易收缩，血流速度减慢不利于药物吸收。

综上所述，以液体敷料联合注射用水调配蛇药外敷治疗蝮蛇咬伤患肢疗效较好，可减少患者费用，住院时间，增加了患者满意度，安全性较高，值得临床推广。