不同手术入路治疗颈椎后纵韧带骨化症短期疗效比较分析

陈 祥，徐建平，林国兵，王怀云，沈 锋，陈 雄，李秋举，李远东

(中国人民解放军第九五医院骨二科，福建莆田 351100)

颈椎后纵韧带骨化症(OPLL)是因颈椎后纵韧带发生异位骨化造成对神经根、脊髓及血管的压迫从而引起的一系列症状。在亚洲地区的发病率约为0.4%～3.0%[1]。保守治疗其疗效不显著，采用手术治疗已在医学界达成共识[2]，但目前手术入路尚存在争论[3]。该病的手术方式主要为：颈椎后路单开门椎板成形术、颈椎后路椎管扩大成形术、椎板成形术加融合内固定术和颈椎前路椎体次全切减压融合术(ACCF)。本研究旨在分析前路或后路入路治疗颈椎后纵韧带骨化症短期临床疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本科自2014年6月至2017年1月分别采用前、后路两种手术入路治疗OPLL患者。患者适应证：需连续切除椎体≤2个，钙化灶位置在C2/3及以下的、颈椎椎管的有效矢径(椎管矢径-骨化灶厚度)≥5 mm，有神经根和/或脊髓压迫症状并经相应的对症治疗3个月以上无法获得有效缓解。共纳入69例患者，其中男39例，女30例；年龄41～72岁，平均(57.2±7.4)岁。其中行前路手术的患者36例(前路手术组)，行后路手术的患者33例(后路手术组)。两组患者的性别比例、年龄、术前日本骨科协会评估治疗分数(JOA评分)、日本OPLL学会分型、OPLL椎管占位率的比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料

1.2方法

1.2.1前路手术 前路手术采用ACCF,在直视下尽可能的完全切除钙化灶，当遇到不易切除的、钙化灶与硬膜囊粘连较重造成分离困难时，首先切除易切除的钙化灶并对未切除的部分钙化灶采用“漂浮”法；完成减压后再应用一块前路钢板加融合器或者钛笼植骨重建椎体前柱稳定性。

1.2.2后路手术 患者取俯卧位并使其颈部略前曲，全麻后常规行相应节段的颈后部正中切口，剥离双侧棘旁肌，暴露椎管、椎弓根及侧块；于椎弓根或侧块上置入螺钉；行单侧或双侧开门椎管成形术，并切除压迫的软组织；安上连接杆，加以固定。对于C7后纵韧带未发生钙化的OPLL，应尽量减少对C7棘突及相应肌肉附着的完整性损害，以降低术后发生轴性症状的概率。

1.3观察指标 应用JOA 17分法评定患者治疗前后的神经功能恢复情况，分值越低表明其神经功越低下[4]。比较分析两组手术时间，通过颈椎X线片来测量术前、后颈椎曲度、术中出血量、术后并发症发生率及神经功能恢复率。

2 结 果

两组的术中出血情况、手术时间及并发症情况见表2。前路手术组患者出现暂时性声音嘶哑3例，术后3个月内自行恢复；暂时性吞咽困难3例，术后3个月其症状恢复；脑脊液漏2例，应用腰椎蛛网膜下腔置管进行引流，局部进行加压压迫1周后好转。后路手术组患者发生轴性症状4例，均予相应的保守治疗措施，其中2例在术后6个月得到缓解、另2例在末次随访时仍有症状；C5麻痹2例，1例予营养神经等保守治疗术后6个月时症状好转，1例在术后1年时仍残留三角肌肌力为Ⅲ级及部分皮肤感觉麻木。经X线片检查，两组患者的术前颈椎曲度差异无统计学意义(P>0.05)，但本研究显示前路手术组患者的术后颈椎曲度明显优于后路手术组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后末次随访的JOA评分与术前比较均有明显改善(P<0.05)。两组典型病例术前及术后影像检查见图1、图2。

注：A为前路手术组术前CT扫描结果；B为前路手术组术后X线片结果

图1前路手术组典型病例术前CT及术后X线片

注：A为后路手术组术前MRI扫描结果；B为术前CT扫描结果；C为术后X线片扫描结果

图2 后路手术组典型病例术前MRI、CT及术后X线片

3 讨 论

颈椎OPLL一般发病隐匿，其发展连续而缓慢，早期可无明显相应症状。目前其具体的发病原因仍不明确，发病的因素可有多种，椎间盘变性、糖代谢紊乱以及创伤等，也可认为是多种因素共同作用产生的后果[5]。

颈椎OPLL的手术入路在学术界尚存在争论，手术治疗的基本原则为消除对脊髓、神经根、血管的压迫，恢复颈椎的正常结构和功能。应根据患者的不同病变特点选择适宜的手术入路，对于出现严重颈椎后凸的患者宜采用前路手术的方式[6]，前路手术最大的优点在于能在直视下直接切除压迫脊髓的前方骨化组织、椎间盘等同时进行融合固定以达到恢复颈椎稳定性的目的，这点对于病变节段存在不稳定的患者尤为适用。本研究前路手术组均采用ACCF手术的方式，有研究表明该手术方式疗效佳并能维持较长一段时间，术后出现症状加重的概率低于1%[7-8]。其手术要点主要为：(1)在去除部分椎体后要对形成的矩形骨槽底部进行潜行打磨加宽，使其横向宽度≥20 mm。(2)椎体后壁及骨化灶应用磨钻由中心向外以“舟形”方式磨削，尽可能充分磨薄压迫物。(3)于骨化灶边缘钩起后纵韧带，尖刀切开小口，潜行游离OPLL，应用薄型椎板咬骨钳仔细的咬除。(4)当发现钙化灶易于与硬膜囊剥离，则可进行完整的切除，如若粘连较重不易剥离则对骨化块进行“漂浮”手术。前路手术中风险最高的就是对后纵韧带骨化灶的切除，这方面主要取决于术者对该操作的熟练程度，若发生脑脊液漏，术中及术后应进行严密的对症措施，如术中对硬膜囊的修补、各种化学性密封剂、生物材料移植等的应用及术后相应的引流措施。术中体会为后纵韧带的钙化灶与硬膜囊之间一般很少发生大面积粘连的情况。将硬膜暴露完全后，可应用小尖刀或薄型枪钳向两侧尽量切除全部视野中的后纵韧带，此时可见硬膜向减压处轻度隆起，再自后纵韧带与硬膜囊之间进行潜行减压，用薄型咬骨钳或锐刮匙小心地向两侧扩大减压。前路手术虽能较直观的去除钙化物并实施充分的减压但同样也存在一些弊端如在实际的临床操作中会发现一些钙化灶范围广泛，与硬膜囊周围组织粘连严重，导致无法进行充分的减压，这类患者需要更长的随访时间来观察ACCF术后未完全切除的骨化灶是否存在继续生长的情况。本组研究的结果也提示，前路手术组较后路手术组术中出血量多，手术时间长，同时前路手术对颈椎的完整性破坏大，还有颈前解剖结构相对复杂、体位的限制及骨化灶的影响，因此该手术入路对术者的要求高，风险也较大。前路手术亦存在相应的并发症如脑脊液漏、喉返神经损伤引起的声音嘶哑、呼吸困难和吞咽困难等，以及内固定物相关并发症。LIU等[9]对ACCF和后路椎板成形术治疗多节段颈椎病进行了Meta分析，文章中指出ACCF与后路椎板成形术相比明显出现了更多的术后并发症，这一结果也与本研究结果相符。虽然前路手术的难度跟风险均要大于后路手术，但亦有很多学者认为与后路手术相比前路手术能获得更佳的神经功能恢复和临床疗效，王亚楠等[10]对541例颈椎OPLL患者的不同手术入路术后JOA评分进行了Meta分析，研究得到与本研究相同的结果。KOMMU等[11]也认为ACCF临床疗效要优于后路手术。另外本研究结果也显示在术后颈椎曲度改善情况，前路手术组优于后路手术组，其原因可能在于前路手术可通过直接撑开椎间隙、植骨及固定能够有效调整颈椎曲度。

相对于前路手术，后路手术最大的一个优点就在于操作相对简单，手术时间短[12]。其主要原理是利用颈椎自身的生理前凸，脊髓及椎体以“弓弦对弓背”形态对应，将脊髓后方空间扩大，使脊髓向后方漂移，从而间接解除来自脊髓前方压迫的目的。本研究中应用椎管扩大成形术来治疗后路手术组的患者，而椎板切除术则难以保留椎体后柱结构从而保持颈椎的稳定，增加了硬膜外瘢痕的形成，术后更容易出现后凸畸形，与之相比颈椎单开门操作简便，临床疗效较好，对于钙化灶涉及多节段的患者尤为适用并已得到大多数学者认同。但将脊髓向后方漂移空间有限，对于存在颈椎生理曲度消失甚至发生后凸的患者，后路手术则无法做到充分的减压[13]。后路手术常见的并发症是C5神经的麻痹、术后轴性症状、颈椎后凸畸形及骨化灶的进行性发展造成的二次压迫，轴性症状可能与脊柱后方组织被破坏有关，所以术中因尽量轻柔操作保留颈椎后柱结构。C5神经麻痹可能与神经根的动脉缺血再灌注损伤有关[14]，亦有学者认为与过多的矫正颈椎后凸的度数引起脊髓后荡所致的神经根牵拉导致C5神经根麻痹[15]，其病程一般是在1年以内。作者认为在减压的过程中应同时减压双侧C5神经根管，可使神经根获得松解，从而减少由于脊髓后荡对神经根所产生的牵张力。有部分学者的研究也显示后路手术导致钙化灶的进行性增长和颈椎序列改变会使患者的病情加重，这对后路手术的疗效有所影响，当然这需要更长时间的随访[16]。

综上所述，对于颈椎OPLL的患者，行颈前路ACCF及颈后路椎管成形术均可获得满意的短期疗效，在末次JOA评分、颈椎曲度改善情况前路手术要优于后路手术，但在手术时间、术中出血情况，术后并发症发生率则后路手术要优于前路手术；钙化的病变范围及病变时间、脊髓及神经根的受压程度、颈椎弯曲度等因素均会影响手术方案的考量[17]，当然术者对术式的熟练程度亦是影响手术方式的重要原因之一。