多元化保温处理对游离皮瓣移植术患者皮瓣局部血运和皮瓣成活的影响

谢 群，胡 强，张瑞瑞，王 琼，山 超

(湖北省襄阳市中心医院整形美容科 441021)

游离皮瓣移植是临床治疗组织创伤修复的常用方法[1]。有报道显示，游离皮瓣术后可能由于血管蒂的栓塞导致血管危象发生，继而发生皮瓣缺氧、缺血，甚至发生坏死。大量研究对游离皮瓣移植术后患者生理状况、血管缝合方式及术后药物等影响方面进行讨论[2-4]，但对于皮瓣保温是否影响游离皮瓣早期成活的研究鲜有报道。本研究通过随机对照研究，前瞻性地探讨多元化保温处理对游离皮瓣移植术后血运和皮瓣成活的影响，现报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料 纳入2016年3月至2017年3月本院收治72例行游离皮瓣移植术患者。纳入标准：年龄≥18岁且年龄<60岁；择期行游离皮瓣移植术治疗者；无抑郁、痴呆或其他精神障碍疾病；依从性好；自愿参及配合医务人员的指导和安排。排除标准：器官功能障碍或衰竭；孕妇、哺乳期女性；以往接受过护理干预者；合并心、脑、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者；配合性差，无法评估效果者。按照随机数字表法分为2组，每组36例，两组之间一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均知悉本组研究目的，自愿参与试验并签署知情同意书。见表1。

1.2方法 两组患者手术操作医师相同，均采取全身麻醉方式进行手术治疗，术中不使用多巴胺等升压药物，术后均常规患肢制动10 d。两组患者围术期护理措施相同，由同一组护士完成护理。其中对照组手术过程中按医嘱给予常规温度处理，手术室温度维持在22～24 ℃；术中使用的皮瓣冲洗液加温至36～38 ℃，待皮瓣切下后应用温盐水冲洗，并注意全身保暖，术中暴露在外的部位盖无菌铺单。皮瓣血管吻合后密切观察患者血循环情况。研究组患者给予多元化保温处理：(1)术中保温。提高手术室维持在26～27 ℃；所用的消毒液、生理盐水冲洗液均加温至39～41 ℃；术中输入的液体、血液制品等均进行加温后再给患者输入，并在术前于手术床上加铺复温毯，温度控制在38～40 ℃。其他按照常规保温护理方法进行处理。(2)术后保温。手术结束患者安全返回病房后，即采用热水袋保温法对皮瓣进行局部保温，水温应高于患者体温且不大于50 ℃，热水袋表面包裹1层无菌干毛巾后置于移植皮瓣之上，连续进行1周持续24 h的保温处理。

表1 两组研究对象一般资料比较

1.3观察指标 (1)毛细血管充盈试验[5]：了解血运情况。用棉签轻压皮瓣的局部，并立刻松开，采用秒表观察患者局部毛细血管充盈所需的时间，1～2 s恢复为正常；<2 s或不明确，提示有可能为动脉危象；时间>1 s无显著充盈，提示有可能出现血管危象。按Likert 3级计分法，分别将血管充盈正常、不明确、无显著充盈记3、2、1分。(2)局部皮瓣弹性[6]：用棉签轻压皮瓣5 s后立刻松开，观察皮瓣按压处恢复时间，≤2 s提示皮瓣弹性较好，记3分；3～5 s表明弹性一般，记2分；>5 s表明弹性较差，记1分。(2)皮瓣成活[7]：术后10 d如果皮瓣与患者健侧组织的皮肤温度相差<3 ℃、回充盈时间≤1 s，组织颜色红润为皮瓣成功存活；相反，则认为皮瓣已经坏死。

2 结 果

2.1两组患者皮瓣局部血运情况 研究组患者毛细血管充盈时间评分、局部皮瓣弹性评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者皮瓣局部血运情况(分，

2.2两组患者皮瓣成活情况比较 研究组血管危象发生率低于对照组，皮瓣存活率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者皮瓣成活情况比较[n(%)]

3 讨 论

游离皮瓣移植术是组织创伤修复的首选治疗方式，相比以往固定带蒂皮瓣，游离带蒂皮瓣术，其无需采取强迫体位，外形相对美观，治疗效果也大大提升[8]。但游离皮瓣移植术后如动、静脉血运不佳，供氧不畅，就容易出现血管危象。血管危象是皮瓣坏死的前兆指征，若能够早期预防及解除血管危象，则可防止皮瓣坏死，提高皮瓣存活率[9]。

保温是防治血管痉挛的有效方法，通常情况下，游离皮瓣移植术后2～3 d皮瓣的皮肤温度应高于邻近健侧部位的温度1.0～1.5 ℃；皮瓣的温度如果降低至27～31 ℃，表明静脉性血运不佳[10]；降低至27 ℃以下则表明动脉性血运不佳[11]。静、动脉性血液循环障碍发生后，易导致血凝块形成，血管痉挛发生，从而引发血管危象。所以对皮瓣采取有效的保温处理具有重要意义。基础研究显示，全身或局部加热的大鼠，游离皮瓣移植存活率显著高于正常体温的大鼠，提示温度对皮瓣存活具有一定的影响，并认为皮瓣温度在皮瓣移植手术过程中具有十分重要的意义[12]。

术后早期皮瓣血循环正常的指标是：皮瓣充盈良好，略有肿胀，颜色红润，皮温正常。皮瓣血循环最直观、可靠的方法是“毛细血管回充盈试验”，即皮瓣表面受压后由白返红的过程，皮瓣术后早期回充盈时间约为1 s[13]。本研究结果显示，研究组患者毛细血管充盈时间评分、局部皮瓣弹性评分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。且研究组血管危象发生率低于对照组，皮瓣存活率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明术中早期提供多元化保温护理干预手段，能有效显著提高游离皮瓣成活率，改善临床预后。

综上所述，游离皮瓣移植术中采取多元化保温处理可显著降低血管危象的发生，改善皮瓣局部血液循环，提高皮瓣成活率，值得临床借鉴和推广。