酮络酸氨丁三醇超前镇痛对甲状腺癌根治术后患者疼痛的临床观察

康培培 章美华 丛顾俊 徐敏敏

【摘要】目的：探讨酮络酸氨丁三醇超前镇痛对甲状腺癌根治术后患者疼痛超前镇痛的有效性。方法：选取南通市肿瘤医院收治的行甲状腺癌根治术患者60例，每组30例，均采用可视化气管内插管全身麻醉。A组为对照组采用全麻诱导前5分钟静脉推注羟考酮进行镇痛治疗，B组为研究组全麻诱导前5分钟静脉推注酮络酸氨丁三醇0.5毫克/千克进行镇痛治疗。两组均未使用术后自控镇痛。比较两组镇痛方法对患者术后1小时、2小时、3小时的疼痛程度，采用视觉模拟评分法（VAS）进行评分。结果：两组疼痛评分无显著差异，研究组B组出现头晕、恶心、呕吐等不良情况低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：酮络酸氨丁三醇对甲状腺癌根治手术患者的超前镇痛效果显著，不良反应较小，可以推广。

【关键词】甲状腺癌根治术；酮络酸氨丁三醇；羟考酮

2017年中国肿瘤登记年报显示，中国癌症发病率为278/10万，其中男性301/10万，女性253/10万。据此估计，中国每年新发癌症病例约380万，死亡病例209万。其中，根据年报显示，在城市地区，甲状腺癌发病率已经位列所有癌症种类第6名；在农村地区，位列第9名。虽然甲状腺癌的发病率处于上升趋势，但是由于早诊早治的推行，以及甲状腺癌根治术的实施，其死亡率却没有上升，且一直在下降。而甲状腺癌根治术的术后疼痛也成为了近期疼痛界关注的热点。作为一类非麻醉性解热镇痛消炎药物，酮络酸氨丁三醇具有较好的镇痛效果。因此，研究团队将酮络酸氨丁三醇超前镇痛对甲状腺癌根治术后超前镇痛与羟考酮镇痛进行了对比。

1资料与方法

1.1一般资料选取南通市肿瘤医院2015年1月～2018年10月收治的甲状腺癌根治术患者60例作为研究对象，A组对照组男16例，女14例；年龄30～78岁，平均年龄473±5.9岁。B组研究组男18例，女12例；年龄32～81岁，平均年龄48.9±6.7岁。两组患者无肝肾疾病，无凝血异常，无消化道溃疡，无重度高血压，无长期口服止痛药和喹诺酮类抗菌药物。两组资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2麻醉方法所有患者均采用可视下气管内插管全身麻醉。入室后开放静脉，并且常规监测BP、ECG、SpO2、BIS。在全麻诱导前5分钟，A组为对照组静脉推注羟考酮0.2毫克/千克，B组为研究组静脉推注酮络酸氨丁三醇0.5毫克/千克。随后采用相同的方式进行麻醉诱导和维持。诱导用药：芬太尼2微克/千克、咪达唑仑0.02毫克/千克、顺阿曲库铵0.4毫克/千克、丙泊酚2毫克/千克。在BIS～<60时进行可视化气管插管，ID7 0号导管（男性），ID6.5号导管插管（女性），由同一名经验丰富的麻醉医生在40秒内完成全过程。后行机械控制通气，参数设置为：潮气量8～10毫升/千克，呼吸频率10～14次/分，吸呼比1：2，气道压<30毫米汞柱，氧气流量1升/分，呼气末二氧化碳维持在35～45毫米汞柱。麻醉维持：丙泊酚3～6微克/千克/小时，瑞芬太尼5～15微克/千克/小时，顺阿曲库铵0.1～0.3微克/千克/小时，并且根据患者的生命体征以及BIS值调整丙泊酚、瑞芬太尼及顺阿曲库铵的剂量，手术结束前20分钟常规给予止吐护胃药物，静脉推注盐酸雷莫司琼0.3毫克。术毕患者呼唤能睁眼、能配合握手、呼吸频率12～18次/分及潮气量可达6毫升/千克以上给予新斯的明、阿托品拮抗肌松残留，拔管后送麻醉恢复室复苏，待患者完全清醒后送返病房。

1.3效果评定标准采用VAS评分：7-10分为重度疼痛，疼痛强烈并且严重的持续性疼痛，伴有强迫体位，同时还会导致植物神经功能紊乱，常常严重干扰睡眠，必须使用止痛药才能缓解疼痛；4-6分为中度的疼痛，并且疼痛明显，无法忍受，从而影响了正常的生活和睡眠，常常需使用止痛药才能够缓解；1-3分为轻度疼痛但是能够正常的生活，同时不影响睡眠质量；0分为完全没有痛苦。评分越高，疼痛程度越重。

1.4统计学方法数据处理采用SPSS 21.0统计学软件计算，以均数±标准差（x±s）计量资料，用重复测量数据的方差分析进行组内比较，采用t检验比较组间；以例数（%）表示计数资料，用x2检验比较组间。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1一般情况比较两组患者均为30例，在年龄、身高、体重以及手术时间、拔管时间方面均无统计学差异（P>0.05），（见表1-1）。

2.2两组患者术后发生头晕、恶心、呕吐的概率有显著差别（P<0.05）（见表1-2）。

3讨论

目前，由于早诊早治的推行，以及人们健康体检意识的增强，甲状腺癌的早期发现率逐步提升。因此，行甲状腺癌根治术的患者逐步增多。临床实践中，甲状腺癌根治术并发症主要有术后出血、喉上神经和喉返神经损伤及喉头水肿等。术后切口疼痛会导致愈合延迟，甲状腺癌根治术常常需要敷料包扎，同时由于颈部淋巴结清扫范围较大，刨面疼痛咳嗽和早期活动收到限制，严重影响了病人的恢复情况。超前镇痛就是在伤害性刺激发生，作用于机体前就采取一定的措施，從而防止中枢和外周的神经敏化，以消除或减轻术后疼痛发生的时间。

羟考酮注射液，作为μ受体和K受体的双受体激动剂，主要通过作用于阿片受体，减少或阻断冲动向脊髓的背角神经元传递，从而缓解疼痛，主要作用的部位是中枢神经系统和平滑肌。王谦等研究结果发现，超前镇痛使用术前静注0.3毫克/千克且术中持续泵注0.2微克/千克/小时的羟考酮进行，能够有效抑制气管插管及拔管时的心血管反应，降低术后患者的VAS镇痛评分，维持血流动力学的稳定，可以增强术后镇痛疗效。但在临床使用过程中，羟考酮作为阿片类药物，其使用后所带来的不良反应为典型的阿片类受体激动后症状，表现为胃肠道紊乱和中枢神经系统抑制为临床常见表现，还有头晕嗜睡及皮肤瘙痒等。

于是探寻镇痛作用强，同时副作用小的药物。有研究发现，酮络酸氨丁三醇作为非麻醉性解热镇痛药物，能作用于外周神经利用非选择性抑制环氧化酶对前列腺生物合成过程进行阻断，使外周疼痛感受器敏感性下降，从而能够发挥较强的镇痛效果，并且呼吸抑制、头晕、恶心呕吐、心跳过缓、皮肤瘙痒等不良反应发应较少。本研究中，患者在术后1小时、2小时、3小时的疼痛程度VAS疼痛评分没有差异，说明酮络酸氨丁三醇由于其抑制了环氧化酶（COX-2），通过减少前列腺素的合成来发挥镇痛作用，能为手术提供良好的术后镇痛效果。本研究显示，B组研究组较A组对照组头晕、恶心、呕吐等并发症减少了，这主要是由于非甾体抗炎镇痛药对胃肠道的刺激作用要小于阿片受体激动剂类药物，从而减少了患者的不适感。

但是非甾体类解热镇痛抗炎药具有阻碍环氧化酶的作用，从而抑制血小板的凝聚功能而增加出血量，故有出血倾向或是正在服用阿司匹林的患者要慎用。

综上所述，甲状腺癌根治术采用酮络酸氨丁三醇进行超前镇痛，不仅对患者的术后镇痛效果显著，而且恶心呕吐的不良反应较小，因此提高了患者的满意度和舒适度，临床上有推广使用的价值。