超声引导下TAP阻滞在腹腔镜手术患者术后镇痛的应用观察

尹鹭华

【摘要】 目的：探究超声引导下腹横肌平面（TAP）阻滞在腹腔镜手术患者术后镇痛的应用效果。方法：选取106例于笔者所在医院行腹腔镜手术患者为受试对象，按照随机数表分为观察组与对照组，各53例。对照组患者采取常规静脉镇痛，观察组患者则应用超声引导下TAP阻滞进行镇痛。比较术后苏醒（T1）、2 h（T2）、6 h（T3）、12 h（T4）时两组患者生命体征[心率（HR）、平均动脉压（MAP）]、安静状态疼痛度[视觉模拟法疼痛评分标准（VAS）]，分析两组患者术后基本情况（下床活动时间、肛门排气时间、导尿管拔除时间、术后住院时间）及术后2 d内镇痛副作用发生情况差异。结果：T2、T3、T4时，两组患者MAP、HR水平及VAS评分均较T1时有显著下降，且观察组明显低于同期对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者下床活动时间、肛门排气时间、导尿管拔除时间、术后住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后2 d内，两组患者镇痛不全、恶心或呕吐发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组患者呼吸抑制、皮肤瘙痒、头晕或嗜睡发生率则明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：超声引导下TAP阻滞应用于全麻腹腔镜手术患者术后镇痛效果良好，有利于改善患者治疗体验并加快术后身体恢复。

【关键词】 超声引导； 腹横肌平面阻滞； 腹腔镜手术； 全麻

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.24.077 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）24-0-03

随着微创技术的不断普及，腹腔镜手术在肝胆外科及妇科等领域已得到甚为广泛的应用，由于手术创伤小、耗时短、疗效确切且术后恢复较快等特点而备受医患双方青睐。尽管如此，除无法避免的切口疼痛外，全麻腹腔镜手术后疼痛综合征发生率可达70%以上[1]，還波及肋间、膈肌、上腹部及肩部等部位，因而绝大部分患者有镇痛需求。既往镇痛方法主要包括静脉镇痛及硬膜外镇痛两种方式，二者镇痛效果尚佳，但仍存在一定镇静过度、呼吸抑制的风险[2]，不利于患者预后快速康复。腹横肌平面（TAP）阻滞是近年来逐渐应用于临床的神经阻滞技术，其操作简便、针对性强而安全性良好。基于此，本研究旨在探讨超声引导下TAP阻滞在全麻腹腔镜手术镇痛方面的应用效果，取得一定成果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月-2017年12月于笔者所在医院行腹腔镜手术患者106例为受试对象，按照随机数表分为观察组与对照组，各53例。纳入标准：（1）符合对应疾病对应诊断标准且具备腹腔镜手术相关治疗指征者[3]；（2）年龄20～65岁者；（3）美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级者[4]。排除标准：（1）合并有心肺疾病、代谢疾病、凝血功能障碍、肝肾功能异常、穿刺点皮肤疾病、活动性感染或慢性疼痛疾病等禁忌证者；（2）对研究内药物有过敏反应或酒精、药物滥用史者；（3）有精神疾病史、交流障碍或无法配合麻醉及镇痛者；（4）采用局部麻醉实施手术者。其中观察组患者男24例，女29例；年龄24～62岁，平均（37.6±12.9）岁；胆囊切除术15例，阑尾切除术11例，子宫肌瘤切除术17例，卵巢肿瘤切除术10例；ASA分级Ⅰ级30例，Ⅱ级23例。对照组患者男25例，女28例；年龄26～63岁，平均（38.1±12.5）岁；胆囊切除术14例，阑尾切除术10例，子宫肌瘤切除术18例，卵巢肿瘤切除术11例；ASA分级Ⅰ级32例，Ⅱ级21例。两组患者一般临床资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。研究经医院伦理委员会批准，并自愿签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者入室后予以全麻诱导：咪达唑仑（生产企业：江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143222）0.1 mg/kg+舒芬太尼（生产企业：江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143315）0.4 μg/kg+依托咪酯（生产企业：江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379）0.3 mg/kg，给氧且患者失去意识后予以顺式阿曲库铵（生产企业：浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20090202）0.2 mg/kg，等待3～5 min后接呼吸机通气；麻醉维持：0.01%瑞芬太尼（生产企业：江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143315）+1%丙泊酚（生产企业：广东嘉博制药有限公司，国药准字H20051842）静脉通道泵注，联合吸入1.5%七氟醚（生产企业：上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172），观察麻醉深度，按需注射顺式阿曲库铵。对照组患者术后常规静脉通道接镇痛泵，配方为200 μg舒芬太尼+格拉司琼（生产企业：太极集团四川太极制药有限公司，国药准字H20030161）10 mg以生理盐水稀释至100 ml，背景输注

2 ml/h，单次患者自控镇痛（PCA）3 ml，时间锁定为15 min。观察组患者麻醉状态下取仰卧位，暴露肋缘到髂嵴区域，超声探头（频率为7～10 MHz）进行连续扫查；直到影像可清晰辨认腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌解剖层次结构时，固定探头并平面进针，超声下推至腹内斜肌及腹横肌之间，回抽确认未插入血管，注入试验量0.375%罗哌卡因（生产企业：海南斯达制药有限公司，国药准字H20051073）进行梭形扩散影像证实；固定钢丝导管并在对侧进行同样操作，将患者转出手术室进行复苏，接镇痛泵并针刺腹部皮肤确认阻滞平面，配方为0.2%罗哌卡因，背景输注6～8 ml/h，单次PCA 6～8 ml，时间锁定为60 min。术后

2 d内密切观察患者生命体征，并按时进行疼痛度评估。

1.3 评估标准

采用文献[5]视觉模拟法疼痛评分标准（VAS），观察患者面部安静状态下表情以评估其疼痛度，1～10分，分数越高则表示疼痛越强烈。

1.4 观察指标

比较两组患者术后苏醒（T1）、2 h（T2）、6 h（T3）、12 h（T4）时生命体征[心率（HR）、平均动脉压（MAP）]、安静状态疼痛度（VAS），分析两组患者术后基本情况（下床活动时间、肛门排气时间，导尿管拔除时间、术后住院时间）及术后2 d内镇痛副作用发生情况差异。

1.5 统计学处理

采用统计学软件SPSS 20.0分析数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生命体征比较

T2、T3、T4时，两组患者MAP、HR水平均较T1时有显著下降，且观察组明显低于同期对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 安静状态疼痛度比较

T2、T3、T4时，两组患者VAS评分均较T1时有显著下降，且观察组明显低于同期对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

腹腔镜术后疼痛综合征多由二氧化碳（CO2）气腹所致[6]，过大气腹压力牵拉膈肌、损害腹膜小血管或CO2扩散令痛觉神经敏感度失调，多以延长机械通气缓解高碳酸血症来降低术后疼痛程度与风险[7-8]，但其效果往往因人而异，因此采取有效的镇痛措施尤为关键。

相关文献报道，常规静脉镇痛给药剂量及速度控制精确，但将极大程度影响患者意识状态及神经功能[9]，且所使用阿片类药物引起的相关不良反应极为明显，不利于术后康复。本研究结果显示，两组患者术后MAP、HR水平及安静状态疼痛度均有明显降低，且观察组下降幅度更大，这表明腹腔镜手术后TAP阻滞镇痛效果明显优于静脉镇痛，可一定程度提高患者治疗体验与满意度，初步猜测认为，TAP阻滞在腹部手术方面能通过阻碍腹部外周疼痛信号传导，以提供完善的镇痛效果。

传统TAP阻滞多根据体表标志进行定位穿刺，穿刺深度根据进针突破感确定，有一定盲目性，极易受到肥胖等因素影响，可能误伤脏器或大血管[10]，甚至导致药物进入腹腔，安全隐患较大。相关研究表明，超声引导下TAP阻滞可显示包括血管、肌肉、神经、脂肪等在内的腹壁解剖结构清晰影像[11]，甚至穿刺针及注药扩散情况均可直观呈现，只需超声探头确认合适的穿刺位点并固定妥当，便可顺利制备镇痛泵注通道。本研究中，观察组患者术后下床活动时间、肛门排气时间、导尿管拔除时间、住院时间均明显短于对照组，且呼吸抑制、皮肤瘙痒、头晕或嗜睡等副作用发生率明显低于对照组，提示超声引导下TAP阻滞安全性良好，不仅避免静脉镇痛可能导致的呼吸抑制、皮肤瘙痒、头晕、嗜睡等不良症状，且由于药物用量较少，术后恢复速度更快。李玲等[12]认为，TAP血管分布较少，血管吸收药物效率低下，故神经阻滞时间较长，但其对内脏疼痛缓解效果欠佳，且单侧阻滞镇痛不全发生率较高，应结合以其他手段实施多模式镇痛。

综上，超声引导下TAP阻滞可有效缓解全麻腹腔镜手术患者术后疼痛并维持生命体征平稳，术后恢复效率较高且镇痛副作用发生率较低，有利于改善患者治疗体验并加快术后身体恢复。

参考文献

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[12]李玲，贺淑君，王雷，等.超声引导腹横肌平面阻滞在妇科腹腔镜手术后镇痛中的应用[J].临床和实验医学杂志，2017，16（18）：1869-1871.

（收稿日期：2018-03-28）