1例原发性肝脏平滑肌肉瘤的诊断及治疗分析

邱莎莎，邓晓，李代强

(1 赣南医学院，江西赣州341000；2 中南大学湘雅二医院)

原发性肝脏平滑肌肉瘤(primary leiomyosarcoma of the liver,PLL)是一种罕见的肝脏恶性肿瘤，由于临床表现缺乏特异性，与其他肝内占位性病变鉴别困难，临床诊断准确率不高[1]。该疾病发病率低但恶性程度高，预后差，为了提高临床认识，现对1例确诊PLL的患者临床资料进行分析，以探讨PLL的有效诊断及治疗方法。

1 资料分析

患者女，58岁，2016年8月26日因“头晕、恶心，发现肝脏肿块12 d”入院。否认毒物接触史，未使用过免疫抑制剂。体格检查：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脏未扪及。入院后完善相关检查：谷氨酰转肽酶138.6 U/L、碱性磷酸酶195.6 U/L、谷丙转氨酶21.9 U/L、谷草转氨酶34.9 U/L，球蛋白40.6 g/L、白蛋白/球蛋白0.9；乙肝全套和丙型肝炎病毒抗体均阴性；抗HIV、糖类抗原19-9(CA19-9)、甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)均阴性。胸部正位X线片检查示心、肺、膈未见明显异常。胃镜检查示非萎缩性胃炎。肠镜检查未见明显异常。腹部CT扫描见肝右叶巨大不均匀低密度肿块，内有囊性变或坏死，边界清晰，增强CT扫描见肝脏肿块呈持续性不规则强化。腹部B超检查见肝脏形态规则，右肝斜径145 mm，肋下未及，肝上界位于第6肋间，右肝后叶可探及大小约114 mm×94 mm稍低回声包块，边界欠清，其内光点粗、分布不均匀，周边可见血管绕行。初步诊断：右肝占位性病变，考虑肝癌可能性大。

9月4日，在全麻下行右肝癌根治性切除术+胆囊切除术+肝动脉化疗泵埋置术。术中见右肝第Ⅶ、Ⅷ段被巨大肿块占据，肿块约15 cm×14 cm×6 cm，紧贴第二肝门，切除肿块。切除肿块HE染色病理检查：肿瘤细胞呈梭形，束状、编织状排列，弥漫性分布，核卵圆形、深染，可见核分裂像，胞浆红染；少量细胞明显多形；肿瘤边界尚清，可见灶性出血、坏死，见图1。切除肿块免疫组织化学染色病理检查：结蛋白Desmin(++)、波形蛋白Vimentin (+)、平滑肌肌动蛋白SMA(+)、CD34(-)、S-100(-)、酪氨酸激酶受体CD117(-)、DOG1(-)、细胞角蛋白CK(-)、上皮膜抗原EMA(-)、血小板衍生生长因子受体α(-)、HMB45(-)。最后诊断为PLL。患者拒绝化疗，术后第7个月死于肿瘤复发、恶病质。

注：A示肿瘤细胞呈梭形，束状、编织状排列，可见核分裂像；B示部分肿瘤细胞核形态大小不一，细胞明显多形。

图1手术切除的患者肝脏肿块HE染色病理表现

2 讨论

肝脏原发性肉瘤占肝脏原发性恶性肿瘤的1%～2%，PLL更为罕见，仅占肝脏原发性肉瘤的8%～10%[2]。PLL的病因和发病机制尚不明确，国外文献[3]报道其与感染HIV及EB病毒或应用免疫抑制剂有关，极少数发生在乙型或丙型肝炎病毒感染者。本病的组织起源尚不明确，可能来源于胚胎结缔组织发育异常的肝血管、胆管平滑肌或肝圆韧带，发生于肝圆韧带处的患者预后较肝内型者好，而肝内型者预后又好于发生于肝静脉者[4]。PLL多为单发，常见于肝右叶，好发于中老年人，男性多见。有研究[5]发现PLL可同时或先后存在其他恶性肿瘤，如白血病、脾脏血管肉瘤、乙状结肠癌、肝门部胆管癌等。PLL进展缓慢，较小的肿瘤可无任何临床症状，仅在体检时发现肝脏占位。患者就诊时往往肿瘤较大，此时多表现为上腹部不适感，可伴有消瘦、腹胀和恶心等消化道症状，实验室检查肝功能正常或异常，AFP阴性，乙肝表面抗原和肝纤维化指标多呈阴性[6]。PLL血供来自肝动脉，肿瘤周边血管丰富，随肿瘤不断增大，肿瘤中央或周边因缺血而坏死，或肿瘤内有囊变，形成CT上低密度区。低密度区可占据肿瘤大部，并到达肿瘤边缘。但CT上的低密度区并非完全为液化坏死，很大比例仍是肿瘤实质，显示了肿瘤组织的恶性特征，这点已被病理证实[7]。增强CT扫描显示，肿瘤实质部分呈明显持续性不规则强化[8]。有研究[9]显示，在动态对比增强MRI检查中，PLL患者肿瘤组织在动脉期和门静脉期没有明显增强，然而，在5 min延迟成像过程中，肿瘤组织明显增强，这一结果可能是PLL特有的MRI特征；在数字减影血管造影检查中，肿瘤组织在动脉期和门静脉期未见染色，延迟期可见弱染色，结果与动态对比增强MRI一致，两者均可用于与肝细胞癌和肝血管瘤的鉴别诊断。本例患者腹部CT扫描和B超均提示右肝肿块占位，考虑为肝癌可能性大。

PLL诊断主要依靠病理检查。有文献[10]总结PLL病理学特征：肿瘤肉眼观呈灰白色，较大病变切面常有坏死出血、囊性变，部分有假包膜；肿瘤细胞呈梭形、胞浆较丰富，核圆形或卵圆形，束状、编织状排列，分化差的瘤组织弥漫成片，细胞异型明显，但核仁大而清楚。有文献[11]将Desmin、SMA、Vimentin三者共同作为诊断平滑肌肉瘤的特异性标记物。Desmin广泛分布于骨骼肌、心肌和平滑肌及肌上皮细胞，在肿瘤中的表达特点是高分化高表达、低分化低表达。SMA主要用于标记平滑肌及其来源的肿瘤，也可以标记肌上皮细胞，属于诊断肝脏平滑肌肉瘤特异性的标志物。Vimentin是正常间叶细胞及其来源的肿瘤的标记物，用于癌与肉瘤的鉴别诊断。本例患者的免疫组化结果中Desmin、SMA、Vimentin均呈阳性，其中Desmin(++)提示肿瘤分化较好。有研究[12]提出，电镜下发现PLL细胞浆内含有肌丝和致密体，提示电镜检查也可作为PLL的诊断方法。消化道、女性生殖系统的平滑肌肉瘤容易转移至肝脏，因此诊断PLL时需排除。本例患者的S-100、CD117、DOG1、CD34、CK、EMA均为阴性，可排除神经源性肿瘤、胃肠道间质瘤、血管肉瘤和肉瘤样癌，HMB45阴性可排除转移性恶性黑色素瘤。

PLL的治疗方案包括手术、放疗、化疗、肝移植和保守治疗等。大多数PLL患者对放、化疗不敏感，首选治疗方案为手术切除。PLL患者肝功能往往良好，应最大限度切除肿瘤，根治术切除范围至少包括周围1 cm的正常肝组织。PLL患者在发现时往往已到中晚期，瘤体巨大，手术切除范围广，容易导致肝功能失代偿，甚至发展成肝衰竭。研究[13]显示，手术切除术预后与术前麻醉级别、肿瘤体积及分化程度、患者年龄有关。文献[14]报道，多数PLL患者在被确诊后2年内死亡，5年生存率为14.5% 。对于有远处转移但原发灶可切除的患者，争取行姑息性原发灶切除术，以减轻肿瘤负荷，有效延长患者生存期[15]。巨大PLL往往伴有囊性变和液化坏死，腔内液体可多达数百毫升，酷似囊肿，瘤体坏死或合并感染时需与肝脓肿相鉴别[16,17]。对于可手术切除者应及早进行根治性切除，对于无法手术切除或已经有转移的患者，可进行穿刺活检以明确诊断并指导进一步治疗。肝移植治疗PLL偶有报道，其优点是既切除了肿瘤又去除了肝脏不良背景，使得部分因肝功能情况无法耐受手术切除的患者获得了长期生存的机会。但肝移植治疗PLL仍存在争议，短期内复发或远处转移是肝移植的主要问题[14]。国内报道[18]1例肝移植治疗肝平滑肌肉瘤，患者术后34个月死于肿瘤广泛淋巴结转移。国外文献[19]报道2例肝移植治疗PLL，患者术后均有转移，其中1例生存期为术后73个月，另1例术后141个月仍存活。肝移植治疗PLL必须严格掌握适应证：单个肿瘤结节，直径≤5 cm；或1～3个肿瘤结节，直径均≤3 cm；或无法进行根治性切除术。Brichard等[3]发现患者的免疫状态对PLL的发生发展有重要影响，肝移植治疗PLL受到免疫抑制剂的影响更容易出现肿瘤复发和转移，因此肝移植术后应及早停用激素，减少免疫抑制剂的用量。Liang等[20]证实PLL肝移植术后，尽管肿瘤出现复发，免疫抑制剂的用量减少可能有助于遏制肿瘤发展并延长OS。良好的免疫状态控制将使肝移植成为治疗PLL的潜在治疗选择。本例患者术后建议进行化疗，患者拒绝，行护肝、营养支持和抗感染治疗后患者恢复良好，术后17 d出院。术后第7个月死于肿瘤复发、恶病质。

综上所述，临床发现肝脏巨大占位病变，血清AFP阴性，无肝炎病史和肝硬化背景，CT扫描显示边界清晰的不均匀低密度包块，动态对比增强MRI检查示肿块延迟成像，应考虑PLL可能。PLL罕见，术前诊断困难，确诊主要依靠病理学检查。PLL的主要治疗方案为手术切除。