鼻内镜下上鼻道开放术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉致嗅觉障碍

吴华生

（福建省安溪县中医院耳鼻咽喉科 安溪 362400）

慢性鼻窦炎、鼻息肉为耳鼻喉科常见的慢性炎症性疾病，主要因鼻窦被鼻息肉阻塞而引发，大约60%的患者会发生嗅觉障碍，干扰患者学习和生活[1]。因鼻腔结构复杂，内部空间狭小，常规手术易损伤鼻腔结构和正常生理功能。近年来，鼻内镜手术可彻底清除鼻腔息肉，具有切口美观、创伤性小等优势，在慢性鼻窦炎、鼻息肉的治疗方面取得了较好的临床效果[2]。但鼻内镜手术仍然无法彻底解决鼻腔炎症等问题，以致术后易出现嗅觉障碍等。本研究旨在探讨鼻内镜手术联合上鼻道开放手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉所致嗅觉障碍的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年1月～2017年12月收治的慢性鼻窦炎、鼻息肉所致嗅觉障碍患者85例，随机分为对照组42例和研究组43例。对照组：男 22例，女 20例；年龄 19～72岁，平均年龄（33.8±1.6）岁；病程 0.6～21 年，平均病程（6.5±0.6）年；既往有鼻部手术史9例，无鼻部手术史33例；病理分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级19例，Ⅲ级5例，Ⅳ级6例。研究组：男23例，女20例；年龄19～73岁，平均年龄（33.9±1.5）岁；病程0.7～22年，平均病程（6.6±0.5）年；既往有鼻部手术史10例，无鼻部手术史33例；病理分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级18例，Ⅲ级7例，Ⅳ级5例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 （1）纳入标准：患者及其家属均自愿签署知情同意书；临床资料完整。（2）排除标准：精神、智力异常，无法配合诊治者；合并肝肾功能不全、恶性肿瘤者；中途脱落研究者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 采用鼻内镜手术联合糖皮质激素治疗。术前8 d，给予阿莫西林克拉维酸钾（国药准字H20010772）口服，0.457 g/次，2 次 /d；丙酸氟替卡松（注册证号 H20140117） 喷鼻，50 μg/次，3 次 /d；并根据患者具体情况口服醋酸地塞米松片（国药准字H13020587）。全麻，充分收缩鼻腔黏膜，切除钩突，探查上颌窦自然开口，清除上颌窦口可见的息肉、囊肿，扩大动力系统，扩大上颌窦自然开口，切除鼻腔内的息肉组织；对于堵塞病变者，要由前至后将后组和前组的筛窦开放，同时注意识别筛板、筛顶、眶纸样板等解剖结构，防止损伤脑脊液造成鼻漏；对于合并筛窦病变者，应切除筛泡，开放并扩大筛窦开口，清除病变组织后做止血处理。术后予以布地奈德（国药准字 J20180024）喷鼻，1喷 /次，2次 /d。

1.3.2 研究组 采用鼻内镜手术联合上鼻道开放手术治疗。全麻下实施鼻内镜手术，黏膜钳去除鼻道表面息肉，“摇门式法”切除钩突，行上颌窦开窗，采用Wigand术式和Messerklinger术式开放筛窦。手术重点在于切除前筛后保留完整的中鼻甲基板。从筛泡内侧刺入上颌窦探针，并向外旋转，直至探针尖端进入筛窦自然窦口，切除筛泡内壁和前壁。从中鼻甲基板水平部与垂直部交界处切开，暴露上鼻甲和上鼻道，清除上鼻道息肉。开放上鼻道时注意是否存在上颌窦，确保炎症或息肉彻底清除。根据术前鼻窦CT确定病变状况，开放蝶窦、额窦。若患者合并鼻中隔偏曲，则行鼻中隔矫正术，术毕连续褥式缝合鼻中隔。

1.4 观察指标及标准 （1）比较两组临床疗效。显效：临床症状完全消失，鼻内镜检查提示鼻腔中无脓性分泌物，且完全上皮化，鼻窦开放良好；有效：临床症状显著改善，鼻内镜检查提示鼻腔中含有少量脓性分泌物，有肉芽形成切口，基本上皮化；无效：临床症状未见改善甚至加重，鼻内镜检查提示鼻腔内仍有大量脓性分泌物。总有效=（显效+有效）/总例数×100%。（2）分别于治疗前及治疗后1周、3周、6周时应用美国Mastr-PF-10型前臂测压计测定鼻气道阻力，并计算鼻总阻力值。0.20～0.39 kPa/（s·L）为通气正常，0.40～1.26 kPa/（s·L）为轻度鼻塞，1.27～3.0 kPa/（s·L）为中度鼻塞，3.01～7.77 kPa/（s·L）为重度鼻塞，＞7.78 kPa/（s·L）为完全阻塞。（3）分别于治疗前及治疗后1周、3周、6周时采用嗅觉计定量检查法检测两组患者嗅觉，以粪臭、水果香、腐败、焦味、花香等共8个浓度（10-2～105），浓度由低到高分别测每侧鼻孔的最低阈值。0～1.0为嗅觉正常，1.1～2.5为嗅觉轻度损伤，2.6～4.0 为嗅觉中度损伤，4.1～5.4 为嗅觉重度损伤，＞5.5为嗅觉丧失。

1.5 统计学方法 数据处理采用SPSS13.0统计学软件，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 研究组治疗总有效率显著高于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组鼻气道阻力比较 治疗前，两组患者鼻气道阻力比较，差异无统计学意义，P＞0.05；治疗后1周、3周、6周，研究组鼻气道阻力均显著低于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义。见表2。

表 2 两组鼻气道阻力比较[kPa/（s·L），±s]

表 2 两组鼻气道阻力比较[kPa/（s·L），±s]

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2.3 两组嗅觉功能评分比较 治疗前，两组患者嗅觉功能评分比较，差异无统计学意义，P＞0.05；治疗后1周、3周、6周，研究组嗅觉功能评分均显著低于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义。见表3。

表3 两组嗅觉功能评分比较（分，±s）

表3 两组嗅觉功能评分比较（分，±s）

组别 n 治疗前 治疗后1周 治疗后3周 治疗后6周研究组对照组43 42 t P 4.12±0.02 4.12±0.01 0.000 0 1.000 0 3.25±0.12 3.65±0.11 16.009 3 0.000 0 2.10±0.12 2.96±0.21 23.249 6 0.000 0 1.24±0.21 1.92±0.26 13.279 9 0.000 0

3 讨论

约86.3%的慢性鼻窦炎、鼻息肉患者由于鼻腔内黏膜高度水肿引起鼻腔机械性阻塞，使得鼻腔通气不畅，外界嗅素气体无法到达嗅觉黏膜上皮区域，最终导致患者出现嗅觉功能障碍。研究指出[3]，嗅觉障碍还与一氧化氮、变态反应、嗅黏膜炎症反应有关。随着近年来鼻腔手术的进步和鼻腔器械的完善，鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉的疗效得以提升。鼻内镜手术也是目前治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉术后嗅觉障碍的主要方式。有学者指出[4]，嗅觉恢复不良且既往有过多次鼻部手术史的慢性鼻窦炎、鼻息肉患者息肉病变范围较广，中鼻道、嗅裂、后组筛窦均可累及，鼻腔结构不清，标志不明显，中鼻甲甚至上鼻甲被大部切除，残存中鼻甲、上鼻甲与嗅裂广泛粘连，筛区残存骨质增生，上鼻道、筛上颌窦病变未清理。息肉病变范围广，术中出血多、手术时间长，给手术带来较大难度，并增加了损伤嗅区的概率，若手术操作不当，术中病变清除不彻底，不仅无法改善症状，还可能加重患者的嗅觉障碍。合并嗅觉障碍者行鼻内镜手术治疗，可显著改善其嗅觉功能，但对合并嗅觉降低的患者予以鼻内镜手术治疗，其症状无显著改善，分析原因可能与术中未开放上鼻道，病变清除不够彻底有关[5]。曾有学者通过鼻内镜检查尸体以明确鼻息肉病变起源，发现大约7%鼻息肉来源于蝶筛隐窝，21%鼻息肉来源于上鼻道。因此，术中彻底开放上鼻道十分必要。开放上鼻道可发现蝶筛隐窝、筛上颌窦、上鼻道等部位病变，利于彻底清除病灶，改善鼻腔引流、通气功能，使空气更容易接触到嗅区，确保病灶彻底清除[6～7]。经上鼻道开放后组筛窦，层次分明，术野清楚，不易遗漏病变，也可避免过多损伤嗅区黏膜，且以上鼻道为标志保留中鼻甲基板水平部不易造成中鼻甲漂移，避免术后中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连，不利于嗅觉恢复[8～9]。因此，内镜手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉时，不建议从嗅裂清除上鼻道病变。

本研究结果显示，研究组治疗总有效率显著高于对照组（P＜0.05）；治疗前，两组患者鼻气道阻力及嗅觉功能评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后1周、3周、6周，研究组鼻气道阻力及嗅觉功能评分均显著低于对照组（P＜0.05）。说明鼻内镜手术联合上鼻道开放手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉所致嗅觉障碍，可有效促进鼻腔功能恢复，改善嗅觉障碍，效果显著，值得临床推广应用。