以中国内蒙古及蒙古国聚居区调查数据分析包虫病相关危险因素

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1 背 景

包虫病(ech inococcosis)是一种牧业区和半牧业区多见的人畜共患的寄生虫病[1]。可分为囊型包虫病和泡型包虫病。细粒棘球绦虫引起人囊型包虫病(cysticechinoeoceosis,CE),多房棘球绦虫引起人泡型包虫病(alveolareehinococcosis,AE)。细粒棘球绦虫呈全球性分布,多房棘球绦虫仅分布于北半球。这两个种是引起人类疾病的主要病源。蒙古国与我国内蒙古牧区同为包虫病的受害地区[2-4]。中国西部属包虫病高发地区。据调查，人群包虫病的感染率在3.1%～31.5%，患病率在0.5%～5.0%，为农牧民“因病致贫”和“因病返贫”的主要原因[5]。但是目前的治疗手段极其有限，尤其是肝泡型包虫病临床症状隐匿，且具有恶性倾向，故对人体危害极大,大部分合并梗阻性黄疸的肝泡型包虫病患者就诊时已达终末期。此时病灶已侵犯肝脏重要大血管和胆道，因而丧失了“根治性手术”的机会[6],急需找到应对措施。因此有针对性的分析内蒙古地区和蒙古国肝包虫病流行病学特征极其危险因素以制定相应预防及治疗措施便成为急需解决的问题。虽然目前已有一些研究给出了包虫病流行可能的危险因素及危险行为[7-9]，但是尚无针对中国内蒙古地区及蒙古国人群的大样本研究，本研究基于8 873例该区域肝包虫病流行病学调查数据分析肝包虫病的危险行为，并探索中国内蒙古地区及蒙古国地区各自的危险因素，旨在为制定相应的肝包虫病防治措施提供流行病学依据。

2 对象与方法

2.1调查点与调查对象 内蒙古自治区位于我国的北部,总面积约118万km2,是重要的畜牧业基地之一,草原面积占全区总面积的50%,分布于8个盟市。包虫病是内蒙古自治区牧业地区流行较严重的寄生虫病,也是造成农牧民贫困、阻遏当地经济发展的重要原因。本研究根据地理位置和经济状况进行整群抽样。在内蒙古东、中、西、北部牧区及半农半牧区有计划地选择包虫病流行病学调查点，内蒙古地区调查了二连浩特市，苏尼特左旗(东苏)，苏尼特右旗(西苏)，东胜市，包头市，乌海市，阿拉善，呼伦贝尔，蒙古国调查了扎门乌德地区。扎门乌德是蒙古国东南部边境城镇，距蒙古国首都乌兰巴托550 km，毗邻中国的二连浩特，人口总共不到一万人，经济比较落后。牧民家中大部分养狗和家畜,屠宰方式为家庭式屠宰,并将废弃的家畜内脏喂养狗,该生活方式易于导致人体感染包虫病。项目前期,项目组对流行病学调查进行选点,考察，2012年正式开始长达4年的流调工作。通过与当地疾控中心或医院合作，采取入户及组织当地居民集中于医院体检的方式对流调点内5周岁以上的常驻居民进行抽样调查，样本例数以当地人口数确定。对所调查对象进行问卷调查、肝脏超声和血清学检查。问卷调查详细记录了一般情况包括姓名、性别、民族、宗教信仰、职业、文化程度、居住方式、是否饲养牲畜及屠宰方式，以及肝包虫相关流行病学情况包括是否在牧区工作、生活，与牲畜接触，饮食等及既往发病、治疗情况。

2.2 包虫病诊断方法

2.2.1包虫病血清学检查 每例采血2 mL，采血管中自凝后4 000 r/min离心5 min，取血清，-80 ℃保存，ELISA方法测定居民血清中抗包虫IgG抗体。以抗体阳性率作为包虫病感染率。包虫病抗体检测试剂统一采用海泰生物制药有限公司生产的包虫 IgG抗体酶免检测试剂盒。试剂盒注册号为国械注准20153400132，规格98人份/盒，敏感度为100%。其原理为由纯化的包虫抗原包被的微孔板和单抗人IgG酶标记物及其他试剂配套组成，以酶联免疫间接法原理检测人血清的抗包虫IgG抗体。其优点是能够较快判断是否感染肝包虫抗原，但其局限性在于还需借助影像学方法来诊断是哪一型肝包虫疾病。

2.2.2包虫病超声检查 用便携式B型超声诊断仪进行腹部扫描的方法检查肝脏有无包虫囊，检查结果记录为:1=正常(包括未复发的既往CE手术患者,B超图像正常者);2=CE病例(包括CE术后复发患者);3=AE病例;4=可疑病例(包括直径>1 cm的钙化灶);5=孤立钙化灶;6=其他异常图像(例如胆囊结石等)。以包虫囊携带率作为包虫囊患病率。

表1 两地区人群B超与血清学检查结果Tab.1 The results of B-ultrasound and serological examination in the population of two regions

3 结 果

3.1患病率与血清学阳性率 血清学检测内蒙古地区7 373人，阳性869人，血清学阳性率为11.7%；蒙古国扎门乌德地区1 500人，阳性311人，血清学阳性率20.7%。B 超检查内蒙古地区囊型包虫病(CE)5人，可疑病例103人，阳性率1.46%；蒙古国扎门乌德地区囊型包虫病(CE)25人，泡型(AE)1人，可疑病例68人，阳性率6.27%(表1)。由此结果看出超声检查与血清学检测的结果差异较大，分析原因在牧区采集的血液需带回单位实验中心进行检测，地域跨越大，路途远，血液反复冻融，以及在检测中人为操作因素，都有可能造成血清学检测阳性率高。

3.2人群基本特征 本次调查共取得内蒙古地区7 373例有效数据，蒙古国地区1 500例有效数据，具体各地区调查人数见表2。整个调查样本平均年龄为52.86±13.90岁，女性比例(58.35%)高于男性比例(41.65%)。

表2 人群基本特征Tab.2 Basic characteristics of the population

图1 不同职业肝包虫病患病率情况Fig.1 The disease rate of hepatic echinococcosis in different occupations

图2 不同民族肝包虫病患病率情况Fig.2 The disease rate of hepatic echinococcosis in different nations

3.3单因素分析 内蒙古地区与蒙古国地区整体分析显示肝包虫病阳性个体年龄(53.31±14.01)与阴性(52.80±13.88)相比差别无统计学意义。女性(14.7%)阳性患者显著高于男性(10.9%)。其不同职业阳性率见图1(由于保育保姆及屠宰场工作人员例数极少已归到分类其他中)，蒙古国整体阳性率要高于内蒙，且各个行业的阳性率均较高。内蒙不同职业中儿童、教师及医务人员发病率较低，牧民阳性率最高。蒙古国地区农民阳性率达到了50%，儿童中阳性率达到了30%。不同民族阳性率(图2)比较显示藏族及汉族阳性率较低，满族最高。但是考虑到本次调查中汉族与蒙古族占绝大多数，因此其他民族的结果参考性较低。整体来讲蒙古族的患病率要高于汉族。不同居住方式中游牧的要显著高于定居及冬季定居夏季游牧的，饲养牲畜、与牧区狗接触、邻居养狗、有狐皮制品、家庭私宰牲畜及牛羊屠宰后有病的肝脏掩埋或焚烧或喂狗的会显著增加患肝包虫病的风险。具体结果见表3。

内蒙古地区数据与蒙古国数据分层分析见表4，由于蒙古国调查数据较少，仅得出女性阳性率显著高于男性，其他危险行为间阳性率比较均无统计学差异。内蒙古数据分析结果发现阳性患者年龄要显著高于阴性患者，但相差仅为2岁。不同文化程度间差异不再有统计学意义，另外发现在牧区工作生活、到过牧区、在牧区吃生菜喝生水、养狗及附近有狐狸野鼠活动均增加阳性率患病风险，其他结果与整体分析结果一致。

表3 整体单因素分析结果Tab.3 Overall univariate analysis

邻居是否养狗 不养3 047(87.7)426(12.3)3 4736.2040.045 有人养4 326(86.5)677(13.5)5 003 几乎每家都养 314(83.7)61(16.3)375是否有狐皮制品 无6 598(87.7)929(12.3)7 52718.360<.001 有 852(82.9)176(17.1)1 028附近是否有狐狸野鼠活动 无4 705(87.1)697(12.9)5 4020.7590.384 有2 942(86.5)461(13.5)3 403家里的饮水来源 沟 27(90.0)3(10.0)301.6660.948 河34(85.0)6(15.0)40 井3 103(86.6)479(13.4)3 582 塘7(87.5)1(12.5)8 积水2(100.0)0(0.0)2 泉水5(100.0)0(0.0)5 自来水4 513(87.0)676(13.0)5 189既往是否患肝包虫病 是8(80.0)2(20.0)100.4220.516 否7 595(86.9)1 142(13.1)8 737既往治疗情况 药物治疗66(82.5)14(17.5)800.9770.323 手术治疗4 560(86.3)722(13.7)5 282牛羊屠宰后有病的肝脏怎么处理 扔掉6 158(87.9)849(12.1)7 00752.202<.001 自己吃 472(87.6)67(12.4)539 喂狗747(81.0)175(19.0)922 掩埋或焚烧220(78.3)61(21.7)281吃东西是否洗手 很少洗2 750(86.6)426(13.4)3 17610.3300.006 有时洗4 631(86.7)713(13.3)5 344 经常洗297(92.8)23(7.2)320是否与狗玩耍 从不504(89.2)61(10.8)5658.3190.016 偶尔5208(87.6)739(12.4)5 947 经常1 846(85.5)313(14.5)2 159

表4 分层单因素分析结果Tab.4 The result of stratified univariate analysis

变量内蒙地区外蒙地区阴性(%)阳性(%)P值阴性(%)阳性(%)P值年龄54.65±13.1256.53±12.24<.00142.58±13.5344.25±14.700.060性别 男2 830(90.2)309(9.8)<.001449(83.1)91(16.9)0.007 女3 672(87.0)547(13.0)723(77.2)213(22.8)文化程度 大专以上1 723(88.0)235(12.0)0.4168(88.9)1(11.1)0.721 高中2 373(87.8)330(12.2)32(80.0)8(20.0) 初中1 375(89.6)159(10.4)41(85.4)7(14.6) 小学610(88.2)82(11.8)433(78.3)120(21.7) 文盲424(89.3)51(10.7)666(79.9)168(20.1)居住方式 定居6 225(88.5)812(11.5) 0.0031084(79.4)281(20.6) 0.855 游牧93(78.8)25(21.2)89(80.2)22(19.8) 冬季定居与夏季游牧152(91.0)15(9.0)5(71.4)2(28.6)是否饲养牲畜 是4 295(88.6)555(11.4) 0.335185(75.2)61(24.8) 0.080 否2 157(87.8)300(12.2)978(80.2)242(19.8)牲畜屠宰方式 集中屠宰821(93.1)61(6.9) <.00140(87.0)6(13.0) 0.174 零星屠宰656(94.3)40(5.7)73(73.7)26(26.3) 家庭私宰2831(86.1)456(13.9)96(74.4)33(25.6)是否查过包虫病 是723(88.9)90(11.1) 0.57616(76.2)5(23.8) 0.691 否5 775(88.3)768(11.7)1155(79.7)294(20.3)在牧区工作生活 是 3 728(87.5)535(12.5) 0.00690(80.4)22(19.6) 0.810 否 2 777(89.5)325(10.5)1091(79.4)283(20.6)到过牧区 是4 345(87.3)630(12.7) <.001358(78.9)96(21.1) 0.694 否2 147(90.4)229(9.6)823(79.7)209(20.3)与牧区狗接触 无3 625(90.4)387(9.6) <.001720(80.0)180(20.0) 0.813 偶然1 995(87.1)296(12.9)419(78.8)113(21.2) 密切8 87(83.4)177(16.6)42(77.8)12(22.2)在牧区吃生菜喝生水 无3 958(89.9)446(10.1) <.001984(78.8)265(21.2) 0.137 有2 492(86.3)394(13.7)196(83.1)40(16.9)

是否养狗 养2 768(86.9)416(13.1) <.001413(82.3)89(17.7) 0.055 不养3 736(89.4)442(10.6)759(78.0)214(22.0)表4(续)变量内蒙地区外蒙地区阴性(%)阳性(%)P值阴性(%)阳性(%)P值邻居是否养狗 不养2 489(90.1)273(9.9) <.001558(78.5)153(21.5) 0.670 有人养3 792(87.4)547(12.6)534(80.4)130(19.6) 几乎每家都养227(85.3)39(14.7)87(79.8)22(20.2)是否有狐皮制品 无5 699(89.2)692(10.8) <.001899(79.1)237(20.9) 0.664 有731(83.3)147(16.7)121(80.7)29(19.3)附近是否有狐狸野鼠活动 无3 591(89.7)414(10.3) <.0011114(79.7)283(20.3) 0.094 有2 892(86.8)441(13.2)50(71.4)20(28.6)家里的饮水来源 沟26(92.9)2(7.1) 0.9551(50.0)1(50.0) 0.673 河27(87.1)4(12.9)7(77.8)2(22.2) 井2 554(88.2)342(11.8)549(80.0)137(20.0) 塘5(83.3)1(16.7)2(100.0)0(0.0) 积水2(100.0)0(0.0)-- 泉水--5(100.0)0(0.0) 自来水3 896(88.4)511(11.6)617(78.9)165(21.1)既往是否患肝包虫病 是1(100.0)0(0.0) 0.7177(77.8)2(22.2) 0.900 否6 476(88.4)853(11.6)1119(79.5)289(20.5)既往治疗情况 药物治疗9(100.0)0(0.0) 0.23857(80.3)14(19.7) 0.842 手术治疗4 325(86.6)668(13.4)235(81.3)54(18.7)牛羊屠宰后有病的肝脏怎么处理 扔掉 5 855(88.3)775(11.7) 0.037303(80.4)74(19.6) 0.129 自己吃 355(91.5)33(8.5)117(77.5)34(22.5) 喂狗71(85.5)12(14.5)676(80.6)163(19.4) 掩埋或焚烧 134(83.2)27(16.8)86(71.7)34(28.3)吃东西是否洗手 很少洗1 872(90.4)199(9.6) <.001878(79.5)227(20.5) 0.620

3.4多因素分析 多因素分析采用向后逐步回归，候选变量考虑上述单因素分析中除民族及职业外的所有变量。本项目组认为民族及职业会通过其他相关危险行为增加阳性风险，不同民族及职业与其他危险行为存在较大相关性，因此考虑不纳入多因素分析。多因素分层分析结果显示如表5，蒙古国由于样本较少多因素分析与单因素分析结果一致，只发现女性的患病风险要高于男性。内蒙古地区分析结果得出在牧区工作生活、附近有狐狸野鼠活动会增加阳性风险。而且内蒙古地区的数据分析显示年龄、与牧区狗接触、文化程度及到过牧区不再是危险因素。

表5 多因素分析结果Tab.5 Multivariable analysis results

4 讨 论

包虫病主要在以狗为终末宿主和牲畜为中间宿主的生物链中传播，在牧区及半农半牧地区是对人畜危害最严重的寄生虫病，该病严重影响当地群众的健康同时也使流行区的畜牧业发展受到极大损害。本研究基于对中国内蒙古地区及外蒙古国地区大样本的抽样调查数据，分析肝包虫病的相关危险因素。单因素及多因素分析均显示女性患肝包虫病的风险要高于男性，未查过包虫病、有狐皮制品、吃东西洗手较少、家庭私宰牲畜、牛羊屠宰后有病的肝脏掩埋或焚烧或喂狗、游牧居住方式相比定居均为肝包虫病的独立危险因素。

4.1不同性别与肝包虫发病情况 董莹、王虎[10-11]等专家在进行肝包虫流行病学调查时都发现女性的患病率高于男性，此次流行病学研究同样显示出女性的发病率高，分析其主要原因为在农牧区，从事家务劳动者多为女性，例如喂养家犬家畜、挤牛奶、拾捡牛粪等，密切接触家犬家畜或其排泄物，而家犬家畜或排泄物可能带有大量的棘球绦虫虫卵，这样使女性暴露在棘球绦虫虫卵的机会远高于男性，造成女性是肝包虫病高发人群。

4.2不同生活方式与肝包虫发病情况 调查显示有狐皮制品、吃东西洗手较少、家庭私宰牲畜、牛羊屠宰后有病的肝脏掩埋或焚烧或喂狗、游牧居住方式相比定居均为肝包虫病的独立危险因素。农牧区猎取狐狸，收集狐皮，但是病未经过正规消毒处理，增加了感染率。牧民生活方式中吃生肉的习惯，加之大多数无饭前洗手等卫生习惯，感染棘球绦虫机率增加。很多家庭进行家庭屠宰，将屠宰后有病的肝脏喂狗，更加剧了包虫病感染的恶性循环。

5 结 论

中国内蒙古地区及外蒙古国地区肝包虫病流行程度仍较高，女性为肝包虫病的危险人群，牧区应减少家庭私宰牲畜的行为，减少狐制品的使用，同时有病的牛羊内脏避免掩埋焚烧或喂狗。