宫颈扩张球囊与口服米索前列醇用于孕足月引产的效果比较

李冬焕

【摘要】 目的：探讨宫颈扩张球囊与口服米索前列醇用于孕足月引产的效果，旨在为孕足月引产提供参考。方法：回顾性分析孕足月引产产妇的临床资料，其中采用宫颈扩张球囊者45例，设为A组；采用口服米索前列醇者58例，设为B组。比较两组的引产成功率，治疗前后宫颈Bishop评分变化，引产至临产时间、第一产程时间、总产程时间，记录各组产妇有无不良反应及新生儿不良预后。结果：A组引产成功率88.89%高于B组72.41%（P<0.05）。治疗24 h后，A、B组Bishop评分均升高（P<0.05），且A组Bishop评分（8.96±1.05）分高于B组（7.25±0.98）分（P<0.05）。在引产至临产时间、第一产程时间、总产程时间方面，A组均小于B组（P<0.05）。A、B组间母体不良反应以及新生儿窒息的发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：宫颈扩张球囊用于孕足月引产具有较好的临床效果，显著改善了宫颈成熟度，缩短了产程，提高了引产成功率，优于口服米索前列醇的引产效果，对于孕足月引产可能具有一定的借鉴和参考价值。

【关键词】 足月妊娠； 引产； 缩宫素； 宫颈扩张球囊； 米索前列醇

【Abstract】 Objective：To compare induced labour effect of full-term pregnancy between cervical dilatation balloon and oral misoprostol， to provide reference for its induced labour.Method：Retrospective analysis was performed on the clinical data of induced labor during full-term pregnancy， including 45 patients adopting cervical dilatation balloon as group A， and 58 patients with oral misoprostol as group B.The success rate of induced labor，cervix bishop scores before and after treatment，time from induced labour to labour，time of first labor and total labor were compared between two groups.The adverse reactions and neonatal poor prognosis in two groups were recorded.Result：The success rate of induced labor in group A was higher than that in group B（88.89% vs 72.41%，P<0.05）.After 24 hours of treatment， the Bishop scores in group A and B were both increased（P<0.05）， and the Bishop scores in group A was higher than that in group B[（8.96±1.05）scores vs（7.25±0.98）scores，P<0.05].On time from induced labour to labour， first labor and total labor in group A were all less than that in group B（P<0.05）.There was no significant difference on rates of maternal adverse reactions，and neonatal asphyxia between groups A and B （P>0.05）.Conclusion：It has good induced labour effect of full-term pregnancy by cervical dilatation balloon， significantly improves cervical maturity， shortens the process of production， and improves the success rate of induction labor， and it is better than the effect of oral misoprostol，so it may has some reference value for induced labour effect of full-term pregnancy.

【Key words】 Full-term pregnancy； Induced labor； Oxytocin； Cervical dilation balloon； Misoprostol

First-authors address：The Second Clinical Medical College of Jinan University，Shenzhen 518020，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.24.012

足月妊娠引產是指在妊娠37～41+6周而自主宫缩出现之前，因孕母或胎儿原因借助药物和/或机械性宫颈扩张的方法刺激子宫收缩，以达到阴道分娩的一种辅助技术[1]，是产科最为常见的干预手段。近年来，随着“全面二孩”政策放开，高龄产妇和病理妊娠较为普遍，由此也提高了孕足月引产率。宫颈成熟度是引产成功的关键性因素，而孕足月引产者普遍存在宫颈成熟低[2]。目前，临床用于促进宫颈成熟的方法较多，如静滴缩宫素、阴道后穹隆放置欣普贝生、宫颈放置扩张球囊及应用小剂量米索前列醇等[3]，其中单纯静滴缩宫素促宫颈成熟效果欠佳，多在其他方法促宫颈成熟后使用[4]。本文比较了宫颈放置扩张球囊与口服米索前列醇用于孕足月引产的效果，旨在为孕足月引产提供参考和依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1-12月在深圳市人民医院产科行孕足月引产产妇的临床资料，其中采用宫颈放置扩张球囊者45例，设为A组；采用口服米索前列醇者58例，设为B组。（1）纳入标准：①妊娠37～41+6周；②初产妇，单胎头位，头盆相称，胎膜完整；③具备引产指征（孕妇有妊娠合并症或并发症，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病等，或孕周≥41周、羊水偏少等情况，继续妊娠弊大于利），宫颈Bishop评分≤5分，无阴道试产禁忌证；④孕妇及家属要求阴道分娩，并签署引产同意书；⑤围生期临床资料齐全。（2）排除标准：①头盆不称、胎膜早破、巨大儿、前置胎盘、胎盘早剥及胎儿窘迫孕妇或合并其他病理妊娠；②产道异常、阴道炎、既往有子宫手术史；③严重心肝肾功能不全或其他严重的内外科疾病；④有米索前列醇或缩宫素使用禁忌证或过敏体质者。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 A组 采用宫颈扩张球囊引产，孕妇排空膀胱，取膀胱截石位，会阴、阴道消毒。窥器暴露宫颈，宫颈钳钳夹固定宫颈前唇或后唇，卵圆钳夹住COOK球囊（COOK球囊，J-CRB-184000型，美国库克公司）远端，将双球囊均送入宫颈内口，向子宫球囊导管（红色，标有“U”）内注入20 mL生理盐水，子宫球囊扩张后往外回拉，至宫颈-阴道球囊位于宫颈外口，向宫颈-阴道球囊导管（绿色，标有“V”）注入20 mL生理盐水，取出窥器，分次向2个球囊导管注入生理盐水，至总量分别达80 mL，用胶布将露出的部分导管固定在孕妇大腿内侧。若放置球囊后12 h，球囊未自行脱出或未发生胎膜早破，则取出球囊，并立即行人工破膜。若破膜1 h后未临产，给予0.5%缩宫素（南京新百药业有限公司，批准文号：国药准字H10930232，注射剂10 U/支）静滴0.002～0.005 U/min至进入产程，若人工破膜48 h后仍未进入活跃期视为引产失败，转为剖宫产术终止妊娠。

1.2.2 B组 予以米索前列醇引产，口服米索前列醇（浙江仙琚制药股份有限公司，规格：200 μg/片）50 μg，4 h后无规律腹痛或阴道流液，则重复给药50 μg，最多给药8次（400 μg），最多用药天数2 d，第3天静滴缩宫素或行人工破膜、胎心监护，若破膜1 h后未临产，给予0.5%缩宫素静滴6～8 h/d，若人工破膜48 h后仍未进入活跃期视为引产失败，转为剖宫产术终止妊娠。

治疗期间，若两组孕妇出现不良反应，应立即停止/取出药物，并予以相关处理，必要时静滴25%硫酸镁（河北天成药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20033861，注射剂10 mL：25 g/支）4 g抑制宫缩治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 引产结局 记录各组受试者的引产结果，包括完全引产、不完全引产、中转剖宫产，其中完全引产、不完全引产计为引产成功。

1.3.2 引产效率指标 记录各组产妇治疗前及治疗24 h后的宫颈Bishop评分，以及引产至临产时间、第一产程时间、总产程时间。

1.3.3 母体不良反应及新生儿预后 记录各组产妇有无子宫过度刺激、急产、宫颈裂伤、胎盘早剥、产后出血、产褥感染等母体不良反应，记录有无新生儿窒息等。

1.4 统计学处理 使用SPSS 21.0软件处理数据，正态分布的计量资料以（x±s）表示，两组间比较用t检验；计数资料采用率（%）表示，组间比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 A组年龄23～40岁，平均（24.3±4.7）岁；孕周37～41+6周，平均（38.9±0.8）周。B组年龄19～38岁，平均（23.5±4.1）岁；孕周37～41+6周，平均（39.0±0.6）周。两组孕妇的年龄分布、孕周一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组引产结局比较 A、B组引产成功率分别为88.89%、72.41%，A组完全引产率、引产成功率均高于B组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组引产效率比较 治疗前，A、B组间Bishop评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗24 h后，A、B组Bishop评分均较治疗前升高（P<0.05），且A组Bishop评分高于B组（P<0.05）。在引产至临产时间、第一产程时间、总产程时间方面，A组所用时间均小于B组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 母体不良反应及新生儿预后 A、B组间子宫过度刺激、急产、宫颈裂伤、胎盘早剥、产后出血、产褥感染等母体不良反应的发生率，以及新生儿窒息发生率比较，差异均无统计学意義（P>0.05）。A、B组均无围生儿死亡发生。见表3。

3 讨论

引产是处理高危妊娠的一种手段，选择适宜的引产方法，对降低剖宫产率、促进阴道分娩具有积极而重要的意义。临床实践表明，宫颈成熟程度是影响引产能否成功的关键因素[5]，Bishop评分是评价宫颈成熟程度的一种理想指标[6]，统计分析数据显示，宫颈Bishop评分7～9分者的引产成功率可达80%，而Bishop评分4～6分者引产成功率仅50%左右[7]。对具备引产指征而宫颈条件不成熟者，可使用促宫颈成熟的方法或药物，从而提高引产成功率。在临床实践中，缩宫素滴催是既往较为常用的引产方法，但是由于缩宫素受体在宫颈分布较少，单纯静滴缩宫素用于宫颈成熟度略差的孕妇效果欠佳[8]。目前，缩宫素多在其他措施促宫颈成熟后使用。

本研究中A组使用的宫颈扩张球囊最早于1996年由Atad等[9]发明，是一种非药物性硅胶双球囊导管装置，经美国COOK公司改进后用于机械性引产。COOK球囊用于引产主要通过如下3个途径实现：（1）依靠分别位于宫颈内、外口的2个充盈球囊的压力逐渐机械性扩张宫颈；（2）宫腔内的球囊对宫颈产生的压力引扩张宫颈，使宫腔膨胀，促进垂体后叶催产素释放和内源性前列腺素的分泌，提高胶原酶及弹性蛋白酶活性，降解宫颈胶原，从而促进宫颈软化成熟；（3）同时还可增加子宫张力，诱发宫缩，造成胎膜剥离，蜕膜变性及局灶性坏死，同时也使宫颈变软、变短，促进胎头下降[10-12]。临床实践表明，COOK球囊用于促宫颈成熟和孕晚期引产具有简单、快捷、安全、有效等特点。2009年的《美国妇产科医师联盟引产指南》推荐使用双球囊装置机械性扩张宫颈以促宫颈成熟[13]。

本研究中B组使用的米索前列醇为前列腺E1衍生物，对各期妊娠子宫均有收缩作用，以妊娠晚期最为敏感，随剂量的增加宫腔压力不断增高[14]。米索前列醇对宫颈的作用，在于前列腺素作用于宫颈的成纤维细胞，影响其所合成的胶原及葡胺聚糖，胶原溶解酶受到激活，使胶原纤维降解、溶解，胶原含量降低而基质增加，葡胺聚糖成分发生改变，能使构成基质的葡胺聚糖成分从以硫酸软骨素为主转变为以更亲水性的透明质酸为主，从而使宫颈软化[15-17]。此外，子宫肌细胞携带有催产素和前列腺素的受体，但两者并无竞争关系，而且两者还具有良好的协同促进作用[18]。

本文结果显示，A、B组引产成功率分别为88.89%、72.41%，A组引产成功率高于B组，这与类似文献[19-20]研究结果相似的，如董晓超等[19]探讨了子宫颈扩张球囊的引产效果影响因素与预测模型，Logistic回归分析发现，产次、身高及宫颈Bishop评分与引产效果呈正相关（P<0.05），而年龄、体重指数及新生儿体重与引产效果呈负相关（P<0.05），建立的Logistic回归模型预测引产效果的ROC曲线下面积为0.887，95%CI（0.855，0.918），最佳诊断界值为0.836，以该界值预测引产有效的敏感度为86.4%、特异度为75.6%、准确度为84.0%。而以球囊作用机制为靶点的改良引产方法有望进一步提高引产效果。在Bishop评分方面，治疗24 h后A、B组Bishop评分均升高（P<0.05），且A组Bishop评分高于B组（P<0.05），提示A组方法在改善Bishop评分方面效果更为显著。在临床实践中，本文研究者发现，对于Bishop评分<3分者，使用宫颈扩张球囊促宫颈成熟的效果比较显著，而且对胎儿的影响较小，常用于胎儿生长受限、胎儿胎盘循环功能不良等怀疑有胎儿宫内缺氧的孕妇。值得注意的是，在应用中胎头下降停滞的现象也时有发生，有些未完全入盆的孕妇尤其是经产妇在放置球囊引产后，胎头被上推，破膜后应避免脐带脱垂发生。

在引产至临产时间、第一产程时间、总产程时间方面，A组所用时间均小于B组，提示A组方法具有更高的引产效率，分析出现这种结果的原因，这是由两组方法的上述作用机理所决定的。此外，米索前列醇在临床使用中，可能发生宫缩过频或强直性宫缩、胎膜早破，导致急产、羊水污染，尤其在阴道后穹隆给药较为常见[21]，分析原因这可能与再次用药时忽视了实际已有宫缩的情况所致。因此，在临床实践中，对于怀疑胎儿宫内缺氧者，一般不予以推荐使用。而对于米索前列醇引产无效者，多改用放置球囊引产。不论A、B组方法，人工破膜后需及时静滴缩宫素，尽快调整到有效宫缩，胎头压迫到宫颈才能进一步宫口扩张。在安全性方面，两组均未见严重的母体不良反应及新生儿不良预后，提示两组方法均比较成熟及具有较高的安全性，但这可能与研究样本量较少等因素有关。

综上所述，宫颈扩张球囊用于孕足月引产具有较好的临床效果，显著改善了宫颈成熟度，缩短了产程，提高了引产成功率，优于口服米索前列醇的引产效果，对于孕足月引产可能具有一定的借鉴和参考价值。

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