PHILOS钢板治疗肱骨近端骨折的效果分析

付刚 熊国胜 熊圣仁 李仁斌

【摘要】 目的：分析PHILOS钢板治疗肱骨近端骨折的临床效果。方法：随访2013-2016年笔者所在医院65例PHILOS钢板治疗肱骨近端骨折的患者，女30例，男35例，平均年龄（55.6±2.5）岁，NEER分型Ⅱ型9例，Ⅲ型40例，Ⅳ型16例，术后对其肩关节功能constant评分进行分析。结果：所有患者均获得随访，随访时间15～28个月，平均（19.8±3.9）个月，根据末次复查X线结果，骨折均愈合，无螺钉及钢板断裂，1例患者出现肱骨头坏死。按照constant评分，优32例，良20例，中9例，差4例，优良率80%。结论：PHILOS钢板治疗肱骨近端骨折，锁定螺钉分布合理，固定效果可靠，预后优良率较高，临床治疗效果确切，值得推广。

【关键词】 肱骨近端骨折； 肱骨大结节骨折； PHILOS钢板

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.26.019 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）26-00-02

【Abstract】 Objective：To explore the effect of the PHILOS plate in the treatment of proximal humeral fracture.Method：Sixty-five patients from the anthers hospital，30 females and 35 males，average age （55.6±2.5）years，with proximal humeral fractures treated with PHILOS plate from 2013-2016.There were 9 cases of Type Ⅱ，40 cases of Type Ⅲ，16 cases of Type Ⅳ，according to the NEER classification.The postoperative constant scores of the shoulder joint were observed.Result：All patients were followed up from 15 to 28 months，average （19.8±3.9）months.X-Ray was reexamined after operation and all the patients were bony union，no plate loosening or breakage，but one case with humeral head necrosis.According to constant score，excellent in 32 cases，good in 20 cases，medium in 9 cases，fair in 4 cases，the excellent-good rate was 80%.Conclusion：PHILOS plate is effective in the treatment of proximal humeral fractures，with reasonable distribution of locking screws，reliable fixation，high prognosis and accurate clinical treatment.

【Key words】 Proximal humeral fracture； Fracture of humerus tubercle； PHILOS plate

First-authors address：Fuzhou Second Hospital，Fuzhou 350007，China

在臨床骨科中，肱骨近端骨折是一种比较常见的骨折类型，有报道称，其比例约占全身骨折的5%[1]。由于肱骨近端骨折发生的概率随年龄的增高而增加，同时其发病率与目前老龄化社会密切相关，因此受到了创伤骨科医生的高度关注。自2001年国际内固定研究协会（AO）推出了肱骨近端内锁定系统（proximal humerus internal locking system，PHILOS），给肱骨近端骨折的治疗提供了新的思路与方案，因此目前得到了广泛的应用。本研究选取笔者所在医院在2013-2016年收治的65例肱骨近端骨折为研究对象，全部采用PHILOS钢板固定，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013-2016年笔者所在医院收治的肱骨近端骨折患者65例，其中女30例，男35例，年龄32～68岁，平均（55.6±2.5）岁，NEER分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型40例，Ⅳ型16例，受伤因素包括跌落伤、交通伤、摔伤。排除标准：病理性骨折，全身多发骨折，开放性骨折，NEER分型Ⅰ型，有严重的肢体功能障碍，如偏瘫、帕金森患者，以及有精神障碍患者。与所有纳入本研究的患者签订知情同意书，并经医学伦理委员会批准。

1.2 方法

术前检查包括：入院后常规血液检测，心肺功能评估，肩关节正位、肩胛骨Y位X线；肩关节三维CT成像。所有患者均采用全身麻醉，患肩垫高，采用三角肌、胸大肌入路，显露骨折端，手法牵引肱骨远端，使骨折端复位，对于三部分、四部分骨折，可在肩袖肌腱上缝合下拉以辅助复位，复位后克氏针临时固定，透视确认骨折对位、对线良好后，选取适宜长度钢板置于肱骨大结节下方5～8 mm处，结节间沟外侧4 mm，上滑动孔螺钉，透视后再次微调钢板位置，上锁定螺钉，螺钉长度尽量靠近肱骨头关节面，以达到最大支撑力，透视下证实骨折端复位好，内固定牢靠，肩关节活动好，无摩擦感，修补破损关节囊及肩袖，冲洗、止血后缝合，放置引流片。

术后对症治疗，第3天在康复师指导下行被动功能锻炼，后期逐步行主动功能锻炼及力量训练，定期门诊随访。

1.3 疗效评价标准

按照constant肩关节评分标准，总分为100分，关节功能分为优：90～100分；良：75～89分；中：60～74分；差：<60分四个等级。

2 结果

65例患者均获得随访，随访时间15～28个月，平均（19.8±3.9）个月，根据末次复查X线结果，骨折均愈合，无螺钉及钢板断裂，1例患者出现肱骨头坏死。本研究根据constant肩关节评分标准，所有随访患者优32例，良20例，中9例，差4例，优良率80%。

3 讨论

肱骨近端骨折包括大结节、小结节、肱骨头、肱骨干近端的骨折。肱骨近端骨折常用的分型包括AO分型、NEER分型，其中后者最为常用。对于临床医生而言，如何利用骨折分型选择最合适患者的治疗方案，最大程度的恢复患肢功能，是广大学者探索研究的重点。但对于肱骨近端骨折，尤其是严重粉碎的三、四部分骨折，目前仍无统一的治疗方案。

3.1 肱骨大结节的复位

肱骨大结节骨折时，受冈上肌、冈下肌、小圆肌的牵拉，骨折块向后上方移位。梁善校[2]研究认为：肱骨大结节骨折常需要手术恢复其解剖位置，以避免肩关节功能的丧失。大结节骨折块常较小且薄，空心钉固定常不牢靠且容易导致肩峰撞击，因此对于大结节复位，笔者推荐缝合固定。术中可于冈上肌、冈下肌、肩胛下肌腱骨交界处置不可吸收线，系紧缝线辅助复位，或预留缝线，系于PHILOS钢板缝合孔上，复位后肱骨大结节应低于肱骨头最高点。王永[3]对使用多根缝线固定肱骨大结节骨折块的患者进行随访，发现其固定牢靠，骨折块无移位，无肩峰撞击等并发症，同时缝线固定具有费用低、软组织破坏少等优势。

3.2 钢板放置位置

PHILOS钢板应放置于肱骨大结节顶点以下5～8 mm[4]，结节间沟外侧4 mm[5]。若钢板放置偏高，可导致肩峰撞击，若偏前，可能影响肱二头肌长头腱走形，以及损伤供应肱骨头大部分血供的旋肱前动脉升支，该血管走形于结节间沟内。有学者对肱骨头行显微CT扫描后发现，肱骨头中部至软骨下密度最高[6]，因此，置入螺钉时，应尽可能接近软骨下方，以达到最大支撑力。同时必须置入钢板上两枚肱骨距螺钉，以增强内侧支撑，若因个体解剖因素或钢板放置原因，上述两枚螺钉位置不佳，可置入一枚普通螺钉，维持内侧支撑。置入螺钉时笔者建议使用“啄木鸟”钻孔技术：使钻头前进一段距离，然后向后拔出钻头，再次前进，不断重复该过程，穿过肱骨头内松质骨，感受到较硬的软骨下骨停止，避免穿透肱骨头。笔者认为，该技术可使螺钉长度尽可能接近软骨下骨，而不穿出肱骨头，同时也可避免骨碎屑进入关节腔，导致患者产生摩擦感、疼痛等不适。

3.3 肱骨头坏死

本研究中，出现1例肱骨头坏死，患者肩关节constant评分80分。对于四部分骨折，国内外研究对术后出现肱骨头坏死的概率波动范围较大，笔者认为术前可通过对骨折及软组织情况的判断，预估肱骨头坏死的可能性，如：肱骨头骨折块内侧干骺端保留越长，软组织越完整，血供越好。同时，术中应注意尽量减少软组织的损伤，注意保护肱骨头内侧血供。PHILOS钢板打入肱骨头内均为锁定螺钉，无加压效果，此优势也一定程度上对骨膜起保护作用，降低了肱骨头坏死的概率。罗志恩等[7]研究发现，肱骨近端骨折骨折术后，有13%的患者出现肱骨头坏死，但其中87%的患者肩关节功能满意。

3.4 适应证

本研究中，PHILOS钢板对于肱骨近端骨折的治療具有良好的应用效果。由于PHILOS钢板螺钉多向角度锁定设计，因此在肱骨头内可提供坚强固定及较强的抗拔出能力，防止复位的丢失，尤其适用于骨质疏松患者。人工肱骨头置换术由Neer医生首创，并于1970年发表文献报道，当时认为该手术适应证为：肱骨头劈裂大于40%；肱骨近端四部分骨折伴或不伴有肱骨头脱位。但随着关节置换技术的不断进步，以及广大学者的不断探索，肱骨头置换的手术适应证逐渐扩大，目前认为该手术适应证也应包括：严重骨质疏松的老年患者；肱骨解剖颈骨折的患者。对于Neer Ⅲ型及Ⅳ型骨折，陈淑强等[8]认为应一期行肩关节置换。但笔者认为，应尽可能行内固定治疗，保留肱骨头，关节置换作为终极治疗选择的方案。杨继国等[9]研究也认为，对于肱骨近端粉碎性骨折，应首先考虑行切开复位内固定，其疗效优于半肩置换。但对于肱骨头关节面塌陷、劈裂，关节面无法恢复，骨折畸形愈合，其肩关节置换有更确切的临床疗效[10]。武京伟等[11]认为，Neer Ⅲ型及Ⅳ型骨折且伴有重度骨质疏松患者，其螺钉把持力差，可能无法承载内固定系统，肩关节置换是可以考虑的治疗方案。随着人工关节置换技术的不断成熟，人工肱骨头置换也逐渐成为肱骨近端骨折可选的治疗方案之一，但对于各自的适应证目前未达成共识，仍需进一步探索[12]。

综上所述，PHILOS钢板治疗肱骨近端骨折，适应证广泛，锁定螺钉分布合理，固定效果可靠，预后优良率较高，近期临床治疗效果确切，远期疗效仍需进一步观察。

参考文献

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[3]王永.多根缝线张力带缝合固定术治疗粉碎性 肱骨大结节骨折疗效观察[J].山东医药，2014，54（46）：72-73.

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[8]陈淑强，杨桢榕，闫楷忠.人工肱骨头置换治疗老年粉碎性肱骨近端骨折的疗效分析[J].中国伤残医学，2017，25（23）：49-50.

[9]杨继国，胡劲涛，赵晨.半肩置换与锁定钢板治疗骨质疏松性三、四部分肱骨近端骨折的疗效对比[J].骨科，2018，9（1）：27-31.

[10]焦庆丰，白鹏程，张媺，等.PHILOS钢板治疗肱骨近端骨折疗效分析[J].临床骨科杂志，2016，19（3）：336-337.

[11]武京伟，沈惠良，刘利民，等.PHILOS钢板治疗肱骨近端骨折早期内固定失效原因[J].北京大学学报，2016，48（4）：683-685.

[12]胡茂华，汪海滨，史法见，等.人工肱骨头假体置换与锁定板治疗复杂肱骨近端骨折的疗效对比[J].创伤外科杂志，2018，20（2）：107-110.

（收稿日期：2018-04-16）