右美托咪定自控镇静对玻璃体视网膜手术合并高血压患者的影响

高新明　邓芬芬　Nishant Radke　Dennis Lam　尉洋

【摘要】 目的：探讨右美托咪定自控镇静对局麻玻璃体网膜手术合并高血压患者术中血流动力学和镇静效果的影响。方法：选取本院收治的行玻璃体视网膜手术的患者40例。按照随机数字表法将其分为对照组（C组）和自控镇静组（PCS组），各20例。PCS组给予右美托咪定自控镇静，C组恒速泵注0.9%氯化钠注射液至手术结束。记录两组患者的泵注负荷量前（T0）、负荷量结束时（T1）、手术开始时（T2）、术中5 min（T3）、术中10 min（T4）、术中20 min（T5）、术中30 min（T6）、术毕（T7）时的HR、MAP、SpO2、Ramsay镇静评分，比较PCS组按压次数、满意度、合作度、不良反应。结果：T2～7时，C组MAP、HR水平均高于T0，PCS组MAP水平均低于T0、C组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；T1～7時，PCS组HR水平均低于T0、C组（P<0.05）；T1～7时，PCS组Ramsay评分均高于T0、C组（P<0.05）；PCS组满意度、合作度分别为95.00%、90.00%，均高于C组的20.00%、50.00%，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；PCS组给予负荷量后，有效按压0～20次，平均（8.1±4.3）次；C组不良反应发生率低于PCS组（P<0.05）。结论：右美托咪定自控镇静应用于局麻玻璃体视网膜手术合并高血压患者，能够稳定血流动力学，具有明显镇静效果，患者满意度高。

【关键词】 右美托咪定； 自控镇静； 玻璃体视网膜手术； 高血压

Effect of Patient-controlled Sedation of Dexmedetomidine on Patients with Hypertension during Vitreoretinal Surgery/GAO Xinming，DENG Fenfen，Nishant Radke，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（26）：0-028

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of patient-controlled sedation with Dexmedetomidine on hemodynamics and sedation effect during Vitreoretinal surgery for patients with hypertension.Method：A total of 40 patients with vitreoretinal surgery were selected in our hospital.According to the random number table method，they were divided into control group（C group） and patient-controlled sedation group（PCS group），20 cases in each group.PCS group received Dexmedetomidine for patient-controlled sedation，and C group received 0.9% Sodium Chloride Injection at constant speed until the end of operation.The HR，MAP，SpO2，Ramsay sedation scores at before pump load（T0），end of load（T1），at the beginning of operation（T2），intraoperative 5min（T3），intraoperative 10 min（T4），intraoperative 20 min（T5），intraoperative 30 min（T6），at the end of operation（T7）in two groups were recorded，and the pressing times of group PCS，satisfaction，cooperation degree，adverse reaction were compared.Result：At T2-7，the MAP and HR levels in C group were higher than those of T0，and the MAP levels in PCS group were lower than those of C group and T0，the differences were statistically significant（P<0.05）.At T1-7，The level of HR in PCS group were lower than those of C group and T0（P<0.05）.At T1-7，The Ramsay scores in PCS group were higher than those of C group and T0（P<0.05）.The degree of satisfaction and cooperation in PCS group were 95.00% and 90.00% respectively，which were higher than 20.00% and 50.00% in C group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After loading dose in PCS group，0-20 was pressed effectively，averaging（8.1±4.3） times.The incidence of adverse reactions in C group was lower than that of PCS group（P<0.05）.Conclusion：Application of patient-controlled sedation with Dexmedetomidine during vitreoretinal patients with hypertension surgery，can stabilize hemodynamics，has obvious sedative effect，patient satisfaction is high.

【Key words】 Dexmedetomidine； Patient-controlled sedation； Vitreoretinal surgery； Hypertension

First-authors address：C-MER（Shenzhen） Dennis Lam Eye Hospital，Shenzhen 518000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.26.006

眼科玻璃体视网膜手术精细复杂、刺激大；如患者合并高血压，术中可能会造成眼内压增高、出血等使手术成功率降低[1]。因此，在手术过程中应采取一定措施以保持血压稳定[2-3]。术中镇静可减少血流动力学波动，右美托咪定（DEX）具有激动α2肾上腺素能受体的药理作用，主要用于术中镇静[4-5]。本研究观察了右美托咪定自控镇静（patient-controlled sedation，PCS）对玻璃体视网膜手术合并高血压患者在手术过程中的镇静效果以及血流动力学情况，以期为临床治疗提供一定借鉴与指导。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年10月-2017年12月本院收治的行玻璃体视网膜手术的患者40例。纳入标准：患者入院前有高血压病史，入院后经内科会诊为高血压病；术前检查未见心功能明显异常；通过药物治疗血压基本正常；无插管困难因素。排除标准：有精神系统疾病、无法进行语言沟通、严重肝肾功能不全、气道阻塞、严重心动过缓。按照随机数字表法将其分为对照组（C组）和自控镇静组（PCS组），各20例。本研究已经通过院伦理委员会的批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 手术为同一人，PCS组术前向患者介绍PCS泵使用方法，保证麻醉医生全程监控，消除其不必要的顾虑。两组患者术前均常规禁食6 h，禁饮2 h，术前未给镇静药，入手术室后连接监护仪监测BP、HR、SpO2等。鼻管吸氧3 L/min，开放外周静脉通道。C组恒速泵输注（10 mL/h）氯化钠注射液至手术结束；PCS组采用爱朋ZZB-I型全自动注药泵（apon，南通爱普医疗器械有限公司）自控镇静，药物为盐酸右美托咪定（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20090248，规格：2 mL︰200 μg），静脉泵注负荷量右美托咪定0.2 μg/kg，10 min注完。开始行球后神经阻滞，两组局麻药均为布比卡因（生产厂家：上海禾丰制药有限公司，批准文号：国药准字H31022840，规格：5 mL︰37.5 mg）+利多卡因（生产厂家：河北天成药业股份有限公司，批准文号：国药准字H13022313，规格：5 mL︰0.1 g）各5 mL；局麻成功后，PCS组给予维持量右美托咪定0.1 μg/（kg·h），单次量

1.0 mL/次（4 μg/mL），锁定时間60 s。用药至手术结束。手术过程中，HR>100次/min（心动过速）时，静脉注射艾司洛尔（生产厂家：齐鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H19991058，规格：

2 mL︰0.2 g）；HR<50次/min（心动过缓）时，静脉注射硫酸阿托品（生产厂家：北京双鹤药业股份有限公司，批准文号：国药准字H11020766，规格：

1 mL︰0.5 mg）；舒张压（DBP）>100 mm Hg/收缩压（SBP）>180 mm Hg时（高血压症状），静脉注射乌拉地尔（生产厂家：利君制药股份公司，批准文号：国药准字X20000254，规格：5mL︰25 mg）；DBP<60 mm Hg/SBP<90 mm Hg时（低血压症状），静脉注射麻黄碱（生产厂家：天津药业集团新郑股份有限公司，批准文号：国药准字H41021180，规格：1 mL︰30 mg）；SpO2<93%时，唤醒患者，给予吸氧。

1.3 观察指标及判定标准 观察比较两组负荷量前（T0）、负荷量结束时（T1）、手术开始时（T2）、术中5 min（T3）、术中10 min（T4）、术中20 min（T5）、术中30 min（T6）、术毕（T7）时的HR、MAP、SpO2、Ramsay镇静评分，给予负荷剂量后患者的自控按压情况、满意度、合作度、不良反应情况。（1）Ramsay镇静评分：1分为患者精神状态较为清醒，但焦虑；2分为患者精神状态较为清醒，无焦虑情绪；3分为患者精神状态较为迷糊，但对医生命令有反应；4分为入睡，对外界刺激反应较为灵敏；5分为入睡，但对外界刺激反应较为迟钝；6分为对外界强刺激无任何反应[6]。（2）合作度评分（由术者判定）：1分为非常不合作；2分为持续性用力进行制约；3分为间断体动需制约；4分为偶尔体动无需制约；5分为非常合作。以4、5分判定为合作度好。（3）患者术后满意度评分：1分=非常不满意；2分=比较不满意；3分=一般；4分=比较满意；5分=非常满意。满意度=（非常满意例数+比较满意例数）/总例数×100%。（4）不良反应：心动过缓或过速、低血压或高血压症状。

1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 两组年龄、性别、体重以及手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组不同时点血流动力学变化情况 T0～1时，两组MAP水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）；T2～7时，C组MAP水平均高于T0、PCS组，PCS组MAP水平均低于T0，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。T0时，两组HR水平比较差异无统计学意义（P>0.05），T1～7时，PCS组HR水平均低于T0、C组（P<0.05），T2～7时C组HR水平均高于T0（P<0.05），见表3。

2.3 两组不同时点Ramsay评分比较 T0时，两组Ramsay评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；T1～7时，PCS组Ramsay评分均高于T0、C组（P<0.05），且PCS组术毕时基本恢复至手术开始时水平；T1～6时，C组Ramsay评分与T0比较差异均无统计学意义（P>0.05），但T7时评分升高，与T0比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 两组满意度和合作度比较 PCS组满意度、合作度分别为95.00%（19/20）、90.00%（18/20），均高于C组的20.00%（4/20）、50.00%（10/20），比较差异均有统计学意义（字2=23.018、7.619，P=0.000、0.006），见表5。

2.5 两组不良反应比较 PCS组患者给予负荷量后，有效按压次数0～20次，平均（8.1±4.3）次，该组患者均未见明显呼吸抑制现象，SpO2均在正常范围（95.0±2.0）%；C组患者出现高血压症状3例，心动过速2例，不良反应发生率为25.00%（5/20），PCS组患者未发生严重心动过缓或过速、低血压或高血压症状，两组不良反应发生率比较差异有统计学意义（字2=5.714，P=0.017）。

3 讨论

眼科手术多采用局麻，但局麻仍无法彻底消除手术过程中出现的牵拉及刺激[7]，实现完全无痛，尤其是同时有高血压的患者，当其进入手术室后，由于对手术及陌生环境产生紧张、恐慌及焦虑，这些生理变化均会对患者的血流动力情况产生影响[8]。本研究结果显示，C组患者手术中血流动力学指标变动较大，T2～7时，C组MAP、HR水平均高于T0（P<0.05），这与文献[9-10]结果较为一致。所以，对于合并高血压的眼科患者，在其围手术期应当给予更多干预措施，保证患者手术安全、顺利完成。陈世云等[11]研究发现，积极的麻醉监护是保证眼科手术顺利安全进行的關键环节。盐酸右美托咪定可以兴奋脑干蓝斑核α2受体，显著降低交感神经活性，进而抑制机体去甲肾上腺素的产生，显著降低心率和血压[12-14]；在围手术期应用盐酸右美托咪定可以显著优化术中患者血流动力学指标，改善缺血区与非缺血区血流分布情况，减少围手术期的心脏不良事件发生[15-16]。本研究结果显示，T2～7时，PCS组MAP水平均低于T0（P<0.05），T1～7时，PCS组HR水平均低于T0（P<0.05），但均无需特殊处理。针对右美托咪定起效稍慢的药理特点[17-18]，本研究设计PCS组患者局麻开始前10 min即给予右美托咪定适当的负荷量，待局麻时患者的疼痛和焦虑即得到一定的缓解，手术开始时血压和心率渐趋于稳定，在手术刺激较大的时间点也没有出现血压和心率的剧烈波动，使其手术期间更为安全。

在眼科手术过程中，局麻也难以克服患者的紧张焦虑心理，应当采取有效措施治疗患者存在的焦虑和疼痛。右美托咪定既有中枢性抗交感、抗焦虑和剂量依赖性镇静作用；也能作用于脊髓及外周的α2受体，产生镇痛效果[19]。本研究采用右美托咪定自控镇静，从镇静评分看，T1～7时，PCS组Ramsay评分均高于T0、C组（P<0.05），且PCS组术毕时基本恢复至手术开始时水平，均神志清醒，能即时满足玻璃体手术术后特殊的体位要求。而且PCS组患者Ramsay镇静评分维持在2～4分，显示即使手术刺激较大的时间点，通过按压手柄仍能保持较好的镇静程度，紧张焦虑情况明显缓解。满意度评分显示，PCS组满意度高于C组（P<0.05），反映在治疗过程中患者对自身的积极参与给予充分的肯定。而从合作度评分看，在牵拉、切割等操作刺激较强的手术中，患者合作程度仍在4～5分，属良好，PCS组合作度高于C组（P<0.05）。说明右美托咪定的自控镇静应用于眼科局麻手术是行之有效的。

在自控镇静过程中，PCS组患者有效按压次数为0～20次，表明患者的镇静需求具有一定个体差异。李刚等[20]研究发现，右美托咪定对患者的呼吸频率及SpO2无明显影响，本研究也发现PCS组患者的SpO2在正常范围。而且C组患者出现高血压症状3例，心动过速2例，不良反应发生率为25.00%（5/20），PCS组患者未发生严重心动过缓或过速、低血压或高血压症状，两组不良反应发生率比较差异有统计学意义（P<0.05），考虑可能与适度镇静的用药量有关。

综上所述，右美托咪定自控镇静应用于局麻玻璃体视网膜手术合并高血压患者的镇静效果良好，能够稳定患者术中血流动力学，减少不良反应的发生，患者满意度高。

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（收稿日期：2018-04-09） （本文编辑：董悦）