不同血液净化方式对维持性血液透析患者的影响研究及效果分析

唐欢　张敏　王艳　徐琨　尚会强

【摘要】 目的：分析不同血液凈化方式对维持性血液透析（MHD）患者的微炎症、营养状态和生活质量的影响。方法：选取2012年10月-2017年6月来本院接受血液净化治疗的尿毒症患者100例作为研究对象，按照不同的治疗方式将其分为血液透析（HD）组（n=30）、血液透析滤过（HDF）组（n=35）和血液透析（HD）+血液灌流（HP）组（n=35），分析不同血液净化方式对维持性血液透析患者的影响。

结果：治疗后HDF组及HD+HP组的微炎症和营养状态指标水平与治疗前比较均明显改善，其中Hb及ALB均明显升高，IL-6、CRP和β2-微球蛋白均明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05）；HD组与治疗前比较上述指标均无明显变化，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，HDF组及HD+HP组的微炎症和营养状态指标水平与HD组比较均明显改善，差异均有统计学意义（P<0.05）；但HDF组和HD+HP组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，HDF组和HD+HP组患者的各项生活质量评分与治疗前比较均有所提升，差异均有统计学意义（P<0.05）；但HD组与治疗前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后HDF组及HD+HP组各项生活质量评分均明显高于HD组，差异均有统计学意义（P<0.05）；而HD+HP组和HDF组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：维持性血液透析患者存在微炎症状态，开展HDF以及HD+HP治疗，可起到一定改善效果，有助于患者疾病转归，提升生活品质，值得进一步推广。

【关键词】 血液透析滤过； 血液灌流； 血液透析； 微炎症状态； 生存质量； 营养情况

Study and Analysis of the Influence of Different Blood Purification Methods on Patients with Maintenance Hemodialysis/TANG Huan，ZHANG Min，WANG Yan，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（26）：019-023

【Abstract】 Objective：To analyze the effects of different blood purification methods on microinflammation， nutritional status and quality of life on patients with maintenance hemodialysis （MHD）.Method：A total of 100 patients with uremia who received blood purification treatment in our hospital from October 2012 to June 2017 were selected as the study objects.According to different treatment methods，they were divided into hemodialysis （HD） group （n=30），hemodiafiltration （HDF） group （n=35） and hemodialysis （HD）+hemoperfusion （HP） group （n=35）.The effects of different blood purification methods on patients with maintenance hemodialysis were analyzed.Result：After treatment，the levels of microinflammation and nutritional status in HDF and HD+HP groups were significantly improved compared with those before treatment，the levels of Hb and ALB were significantly increased，while the levels of IL-6，CRP andβ2-microglobulin were significantly decreased，the differences were statistically significant （P<0.05）.There were no significant differences in the above indexes of HD group （P>0.05）.After treatment，the quality of life scores of HDF group and HD + HP group were significantly higher than those before treatment，the differences were statistically significant （P<0.05），but there were no significant differences in the above scores of HD group （P>0.05）. After treatment，the scores of quality of life in HDF group and HD+HP group were significantly higher than those in HD group，the differences were statistically significant （P<0.05），but there were no significant differences between HD+HP group and HDF group （P>0.05）.Conclusion：There is a microinflammatory state in MHD patients，and the treatment of HDF and HD+HP can play a certain improvement effect，conducive to the prognosis of patients with disease and improve the quality of life，worthy of further promotion.

【Key words】 Hemodialysis filtration； Hemoperfusion； Hemodialysis； Microinflammatory state； Quality of life； Nutritional status

First-authors address： Affiliated Hospital of Zunyi Medical University，Zunyi 563003，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.26.005

血液净化为治疗晚期肾脏衰竭患者的有效方式，使用此法进行治疗，能全面延长尿毒症患者的生命质量。但值得说明的是，和健康人群相比，接受血液透析（Hemodialysis，HD）的患者出现并发症的概率以及病死率明显较高。有文献指出，接受血液透析治疗患者存在微炎症状态，在这种情况下发生并发症的概率明显较高[1]。比如营养不良、心脑血管疾病以及淀粉样病变等等。炎症会加重贫血以及营养不良，促使各种心脑血管疾病发展，进而对患者的生活质量造成影响。使用何种方式，全面改善接受血液透析患者的生活质量，减少微炎症状态，已经成为当前相关工作人员所面临的话题[2]。当前临床用于血液净化的方式主要有血液灌流（Hemoperfusion，HP）、血液透析滤过（Hemodialysis filtration，HDF）以及血液透析，为了分析不同血液净化方式对维持性血液透析患者的影响，结合实际情况，本文选取2012年10月-2017年10月来本院接受血液净化治疗的尿毒症患者100例作为研究对象，按照不同的治疗方式将其分为HD、HDF以及HD+HP三组，对上述命题展开分析，现将具体结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年10月-2017年6月来本院接受血液净化治疗的尿毒症患者100例作为研究对象，纳入标准：均经临床诊断以及病理实验检查确诊；均符合卫生部最新颁布的关于该疾病临床诊断标准；病程均在半年以下，经血液净化治疗60 d以上，病情处于稳定期；均符合血液净化治疗指征。排除标准：慢性感染；其他器官器质性病变；多器官衰竭；近期有输血史、使用免疫抑制药物以及糖皮质激素；合并过敏性疾病；恶性肿瘤者[3-4]。按照不同的治疗方式将其分为HD组（n=30）、HDF组（n=35）和HD+HP组（n=35）。所有患者均知晓本研究，自愿参加试验调查，并签署知情同意书。本研究已经医院医学伦理学委员会批准。

1.2 方法 所有患者全部接受降血压治疗、纠正贫血、补充血容量、营养支持、纠正酸中毒以及对症治疗。血液透析治疗详情为：137～140 mmol/L

透析液钠，血流量为200～250 mL/min，透析量为

500 mL/min。

1.2.1 HD组 该组患者使用德国贝朗Dialog血液透析机LOPS 18聚砜膜透析器治疗，3次/周，4 h/次，连续治疗半年。

1.2.2 HDF组 该组患者使用德国贝朗公司生产的Dialog+On-line HDF机设备进行治疗，设备型号为B/BRAUN，滤过器为贝朗析望Hi18高通量滤过器，2次/周血液透析滤过，1次/周常规血液透析，均为4 h/次，治疗时间为半年。

1.2.3 HD+HP组 该组患者使用德国贝朗公司生产的LOPS 18聚砜膜透析器以及B/BRAUN透析器，一次性灌流器生产厂家为广东省珠海市健帆医用生物材料有限公司的HA塑脂灌流器。灌流器串联血液透析设备，对患者开展HD+HP治疗，1次/周，进行HP治疗2 h/次，后开展HD治疗。在此基础上，每周额外进行HD治疗，2次/周，治疗时间为4 h，连续治疗半年。

1.3 观察指标与判定标准 （1）观察比较治疗前及治疗半年后三组微炎症和营养状态指标水平，包括血红蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、白介素-6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）和β2-微球蛋白。（2）采用SF-36生活质量调查表，分析患者治疗前后的生活质量情况，调查项目包括36个问题，8个维度：生理功能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、总体健康（GH）、生命活力（VT）、社会功能（SF）、情感职能（RE）、心理健康（MH），每个维度满分100分，分数越高表明生活质量越好。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验，多组间比较采用F检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较 HD组男16例，女14例；年龄20.25～69.35岁，平均（47.28±1.25）岁。HDF组男22例，女13例；年龄21.14～68.54岁，平均（47.85±2.07）岁。HD+HP组男23例，女12例；年龄22.18～67.41岁，平均（47.22±3.08）岁。三组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 三组治疗前后微炎症和营养状态指标水平比较 治疗后HDF组及HD+HP组的微炎症和营养状态指标水平与治疗前比较均明显改善，其中Hb及ALB均明显升高，IL-6、CRP和β2-微球蛋白均明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05）；HD组与治疗前比较上述指标均无明显变化，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，HDF组及HD+HP组的微炎症和营养状态指标水平与HD组比较均明显改善，差异均有统计学意义（P<0.05）；但HDF组和HD+HP组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 三组治疗前后生活質量情况比较 治疗后，HDF组和HD+HP组患者的各项生活质量评分与治疗前比较均有所提升，差异均有统计学意义（P<0.05）；但HD组与治疗前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后HDF组及HD+HP组各项生活质量评分均明显高于HD组，差异均有统计学意义（P<0.05）；而HD+HP组和HDF组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

尿毒症患者所出现的微炎症状态主要指的是患者在无全身或者局部明显临床感染情况下，血液指标存在低水平持续性炎症状态，具体表现为炎症因子上升。在21世纪初，Schomig等第一次提出了微炎症状态的概念[5]，其认为接受血液净化治疗的尿毒症病患血液内反应炎性状态标志性物质上升，且具有隐匿性特征，就实质而言，这种情况属于免疫性炎症的一种。临床调查指出，造成血液净化治疗者产生慢性炎症状态的原因有很多，其具体发病机制尚存在争议。绝大部分学者指出，其发生和血液净化治疗过程、慢性肾脏疾病本身以及遗传、种族等因素存在相关性[6]。当机体处于微炎症状态时，炎症因子会利用持续性低水平的方式，全面激活免疫系统。加速同时诱导炎性细胞合成，大量促炎因子被释放，被激活的补体令细胞发生裂解，其和单核细胞、淋巴细胞受体结合之后，淋巴细胞活性增强，分泌出大量淋巴因子，参与到机体中各种炎性反应中[7]。CRP为反应机体炎症情况的重要标志物。其能够增加补体和脂蛋白活性的方式，损伤内皮。本研究结果证实，在进行治疗前，尿毒症患者前体中的炎性因子含量明显较高，证实尿毒症患者机体存在微炎症状态。因长期炎性刺激，会导致一系列并发症发生。比如：在炎症因子刺激下，内皮细胞稳定性被破坏，加上氧化应激反应，令血管内皮受损，进而加快尿毒症患者心脑血管意外事件发生率。令MHD患者的CVD明显高于正常标准。MHD患者食欲下降，机体瘦素水平上升，蛋白质合成异常，分解代谢紊乱，进而引发营养不良。值得说明的是，患者因肠道出血、铁代谢障碍、抑制骨髓造血、EPO抵抗，进而表现出贫血。上述为影响尿毒症患者生活质量的主要因素，因此，全面改进血液净化技术是改善MHD患者微炎症状态的关键所在。針对这种情况，本文全面分析HD、HDF以及HD+HP三种主流血液净化方式对MHD患者微炎症状态以及生活质量的影响情况[8]。

当前临床用于血液净化的方式主要有HP、HDF以及HD几类。上述方法实现血液净化的机制存在差异，HD主要为弥散性清除血液中有害成分为主，HDF以对流和部分吸附为要点，HP则以吸附清除血液内有害物质的方式。对于不同物质，清除方式也存在差异，对于中大分子建议使用对流和吸附清除法；使用弥散清除，在处理小分子物质方面有明显成效。诸多研究指出，和常规HD相比，血液灌流以及血液滤过法在清除大分子物质方面效果明显较好。最近几年，有学者指出，开展血液透析滤过以及血液灌流，能够在净化血液以及清除机体内毒性物质的过程中，降低体内炎性介质水平，有助于稳定机体免疫内环境稳定状态，进而降低MHD患者并发症发生率[9]，全面改善营养不良状态和贫血[10]。本研究指出，HD+HP组以及HDF组在治疗后，机体内的炎性因子水平均明显比治疗前降低，证实上两种方式能够全面减少MHD患者机体内血清中的炎性介质，进而实现改善微炎症状态，而开展血常规血液透析者则无法达到这一目标。经治疗后，HD+HP组以及HDF组患者治疗后Hb以及ALB均明显比治疗前升高，证实开展血液透滤过以及血液灌流，能够全面改善微炎症状态，进而改善贫血。贫血为引起MHD患者生活质量偏低的重要因素，合并肌肉骨骼疾病、T2DM以及心血管疾病的患者，生活质量显著下降。所以说，使用有效透析方式，全面改善病患微炎症状态、纠正贫血后，患者的生存质量明显上升[11-13]。

本次研究证实，治疗后，HDF组和HD+HP组患者的各项生活质量评分与治疗前比较均有所提升，差异均有统计学意义（P<0.05）；但HD组与治疗前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后HDF组及HD+HP组各项生活质量评分均明显高于HD组，差异均有统计学意义（P<0.05）；而HD+HP组和HDF组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。由此能够看出，使用HDF以及HD+HP对患者开展治疗，能够全面改善患者的生活质量，减少患者微炎症状态[14-16]。基于此，笔者认为，对于因尿毒症引起的肾功能衰竭患者，结合自身个体差异，择取联合式血液净化治疗，有助于提升患者生活品质[17-20]。

综上所述，MHD患者存在微炎症状态，开展HDF以及HD+HP治疗，可起到一定改善效果，有助于患者疾病转归，提升生活品质，值得进一步推广。因本试验为单中心小样本调查，观察时间较短，且影响该疾病患者出现微炎症状态的影响因素较多，因此还不能完全推测HDF以及HD+HP在改善微炎症状态有显著效果，因此需要进一步进行双盲、多中心、大样本以及随机对照研究，进一步证实此法的有效性。

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（收稿日期：2018-03-12） （本文编辑：李莹莹）