关节镜下Herbert双头加压螺钉治疗胫骨髁间嵴骨折的疗效观察

陈聪聪 陈前永 赵克义

髁间嵴骨折临床上较为常见，其发生率约为14%[1]。关节镜下治疗此类骨折具有微创，可解剖复位骨折端，恢复前交叉韧带的正常张力，同时可处理半月板、软骨损伤等合并损伤的优点，已逐渐取代传统开放手术[2-3]。而固定物有多种选择，如克氏针、钢丝、缝线、螺钉等[3-8]，空心钉对骨折断端具有加压作用，固定可靠，操作简便，可早期进行功能锻炼而获得良好膝关节功能，故临床上多使用空心钉治疗髁间嵴骨折[9]。但普通空心钉直径粗，拧入过程中易导致骨块劈裂，且尾帽大，易引起髁间窝撞击。Herbert双头加压螺钉具有双头加压作用，目前多应用于腕舟状骨骨折、桡骨头骨折、髋关节脱位伴股骨头骨折等关节内骨折的治疗，治疗效果满意[10]。而Herbert双头加压螺钉治疗髁间嵴骨折研究较少，本文回顾性分析21例采用Herbert双头加压螺钉治疗的胫骨髁间嵴骨折患者的临床资料，旨在探讨关节镜下Herbert双头加压螺钉治疗的效应和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析解放军第105医院2011年6月至2014年3月收治的采用关节镜下Herbert双头加压螺钉固定治疗的21例胫骨髁间嵴骨折患者临床资料，其中男性14例，女性7例；年龄19～50岁，平均(26.4±14.3)岁。Meyers-McKeever分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型12例，均为新鲜、闭合性骨折。合并伤：前交叉韧带损伤12例，半月板撕裂7例(术中行部分切除)；关节面软骨不同程度软骨损伤5例(术中行软骨面修整术)，侧副韧带损伤3例。

1.2 方法 使用美国施乐辉公司器(Smith—Nephew)关节镜系统和山东威高Herbert双头加压螺钉 (3.0 mm)。采用腰麻硬膜外联合麻醉。患者取平卧位，患肢悬于床旁，膝关节屈曲90°。驱血带及气囊止血带控制出血。建立标准的前内、前外侧、髌正中入路，次序进行关节探查并处理相应的关节内合并伤(半月板撕裂，软骨损伤等)。刨削刀清除断端部分膝横韧带、骨折端骨血痂、碎骨屑，新鲜化断端，用探钩将骨块连同韧带拉向胫骨床进行复位，检查前交叉韧带是否松弛，必要时加深骨床。屈膝90°，取高位髌骨前内侧入路经皮置入1～2枚导针，平行排列，C形臂X线机透视观察骨折复位情况以及导针的角度和深度，用空心钻沿导引针在骨折块表面钻孔，拧入长度合适的 Herbert双头加压螺钉1～2枚，钉尾埋于软骨下。屈伸膝关节，观察骨块固定的稳定性，明确有无撞击，冲洗关节腔。

1.3 术后处理 术后患肢铰链支具伸直位固定3周。麻醉清醒即开始主动进行股四头肌收缩、“踝泵”、抬腿锻炼。术后2周内被动屈膝，术后2周后主动屈膝，4周屈膝达90°，6周屈膝达120°，逐步进行肌力及本体感觉训练。

1.4 疗效评定及判定标准 术后2周门诊复查观察切口愈合情况。术后门诊随访1、2、3、6及12个月，以后每半年复查1次。通过浮髌试验、关节屈伸活动及下肢血管彩超观察有无并发症(关节肿胀、交锁、下肢深静脉血栓形成)，关节活动度，摄X线片判断骨折愈合情况。通过Lachman试验、前抽屉试验[11]评定膝关节稳定性。Lachman试验：患肢稍外旋，膝关节屈曲15度，一只手稳住股骨远端，并在胫骨近侧后部稳定施力，尽量使其向前移位。另一只手握住胫骨近端，拇指位于前内侧关节间隙处，胫骨前移终末点“柔软”、不确切时提示试验阳性。前抽屉试验：患者仰卧于检查台，屈髋45°，屈膝90°，检查者坐于其足背部使之稳定，双手放于膝后方，轻柔地反复向前和向后推拉小腿的近端，若前抽屉移动的距离较对侧大6～8mm，提示前抽屉试验阳性)采用Lysholm评分[12]评定膝关节功能，Lysholm评分满分100分(包括疼痛25分，肿胀10分，支撑5分，下蹲5分，交锁15分，爬楼梯10分，跛行5分，关节不稳定25分)，评分90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。

2 结果

21例患者经门诊复查随访，均未出现关节反复肿胀，交锁症状，未出现感染、深静脉血栓形成等并发症。患者术前Lysholm评分(38.12±3.73)分低于术后6个月Lysholm评分(94.14±4.36)分，差异有统计学意义(P<0.05)。2例患者(9.52%)术后6个月Lachman试验可疑阳性，前抽屉试验阴性，余患者术后Lachman试验及前抽屉试验均为阴性。1例患者(4.76%)术后膝关节屈曲90°受限，余患者膝关节功能恢复良好。术后1、2、3、6及12个月拍摄膝关节X线片，X线片显示骨折愈合良好。详见表1。

表1 21患者术前和术后6个月随访 Lysholm 评分比较分)

3 讨论

胫骨髁间嵴骨折块多体积小且薄，受前交叉韧带牵拉易移位，且关节内骨折术后要求尽早进行功能锻炼，故对内固定物直径及固定强度要求高。李小磊等[13]对比研究了缝线与空心螺钉治疗胫骨髁间嵴骨折的疗效，结果表明，缝线固定固定胫骨髁间嵴骨折对术者手术技术要求高，手术时间较空心螺钉组延长，且打结固定力度无法稳定控制，存在缝线断裂或松弛风险。褚青波等[14]研究认为，空心螺钉治疗胫骨髁间嵴骨折，操作更方便，固定更可靠。但是，普通空心钉直径粗，对于髁间嵴骨折块小的患者并不适用，拧入过程中易导致骨块劈裂，且尾帽大，无法埋入软骨面下，易引起髁间窝撞击。Wiegand等[15]采用Herbert双头加压螺钉固定儿童胫骨髁间隆突骨折，治疗效果满意。郭剑等[16]在关节镜下使用ExtremiFix空心双头加压螺钉治疗成人胫骨髁间隆突骨折疗，获得满意疗效。所以，笔者尝试使用直径更小，具有双头加压作用，固定更可靠的Herbert双头加压螺钉治疗成人胫骨髁间嵴骨折。

本研究采用Herbert双头加压螺钉治疗胫骨髁间嵴骨折，螺钉直径3.0 mm，较传统4.5 mm空心钉直径小，降低了植钉过程中骨块劈裂风险，所有患者均达到骨性愈合。术后2周即可开始膝关节屈伸功能锻炼，术后6个月Lysholm评分较术前显著提高(P<0.05)，膝关节稳定性良好。与姜棚菲等[9]的研究结果基本一致。治疗组患者髁间嵴骨折均获得骨性愈合，且关节功能恢复良好，其治疗机制主要有以下2点：①Herbert螺钉双头加压反向螺纹设计，钉尾螺纹可旋入骨折近端，轴向加压力量更强，抗剪力，牵张力及抗旋转力强，骨折断端复位后可获得更好的稳定性，双向加压固定利于骨折愈合。张志伟等[17]通过生物力学研究表明，双头空心加压螺钉治疗猪胫骨髁间嵴骨折的早期生物力学强度明显优于普通空心螺钉及缝线固定，且无髁间窝撞击问题。②骨折断端稳定是尽早进行功能锻炼的前提，笔者在关节镜下治疗该类骨折，创伤小，可直视下解剖复位骨块，恢复前交叉韧带张力，且Herbert双头加压螺钉固定可靠，术后2周均开始屈伸膝关节功能锻炼，故术后关节功能良好。治疗组所有患者骨折均完全愈合，但仍有2例术后6个月Lachman试验可疑阳性，关节稍松弛，这可能与髁间嵴骨折常合并交叉韧带纤维拉伸、损伤，致交叉韧带轻度松弛有关。有研究表明，髁间嵴骨折多同时合并有韧带实质纤维的损伤，表现为骨折愈合后仍遗留关节不稳定[18]。笔者认为术中复位骨块前可适当加深骨槽，利于前交叉韧带张力恢复，可能会解决前叉韧带松弛问题。

综上所述，关节镜下Herbert双头加压螺钉治疗胫骨髁间嵴骨折，固定可靠，预后良好，并发症少，疗效满意。由于本组资料样本量较少，暂缺乏生物力学等基础研究论证，有待今后扩大样本量及进一步完善基础生物力学研究。